44歲的謝女士于2000年5月從保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了一份“康寧時(shí)保”和一份“附加險(xiǎn)”，并已連續(xù)7年繳納保險(xiǎn)費(fèi)。2005年9月，謝女士被診斷為“右側(cè)鞍旁海綿狀血管瘤”。同年10月和今年3月，她分別在上海華山醫(yī)院和上海伽瑪醫(yī)院接受手術(shù)治療。今年5月，謝女士到保險(xiǎn)公司索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以先天性疾病屬于免責(zé)范圍為由拒絕賠付，并向謝女士出具了《拒絕賠付通知書(shū)》：“經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故不成立在合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，因此我公司決定拒絕賠償本次付款申請(qǐng)。”。該公司理賠部醫(yī)生發(fā)表了一篇從“中醫(yī)在線”下載的關(guān)于血管瘤病理學(xué)常識(shí)的學(xué)術(shù)討論文章，作為駁回理賠的依據(jù)。

記者質(zhì)疑：斷章取義地根據(jù)一篇學(xué)術(shù)討論文章，在沒(méi)有任何法律程序的情況下發(fā)布拒絕通知，是否過(guò)于武斷？保險(xiǎn)公司的做法更讓謝女士無(wú)法接受。她氣憤地說(shuō)：在我買(mǎi)保險(xiǎn)之前，保險(xiǎn)公司認(rèn)為我很健康，沒(méi)有讓我去醫(yī)院體檢。現(xiàn)在我買(mǎi)了七年的保險(xiǎn)。當(dāng)我真的生病時(shí)，我被一種所謂的先天性疾病完全推開(kāi)了。人壽保險(xiǎn)不是變成了騙人的保險(xiǎn)嗎？早在我今天知道的時(shí)候，我真的不該相信保險(xiǎn)公司的承諾并為此付出代價(jià)！接到投訴后，記者陪同謝女士來(lái)到保險(xiǎn)公司。出人意料的是，該公司這樣回復(fù)記者：“只要申請(qǐng)人提供證據(jù)證明海綿狀血管瘤不是先天性疾病，我們就賠償。”這不得不讓人覺(jué)得荒唐：先天性疾病是由保險(xiǎn)公司鑒定的，但為什么要被保險(xiǎn)人找證據(jù)呢？

隨后，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)處理中心經(jīng)理帶著人民衛(wèi)生出版社出版的國(guó)家高等醫(yī)學(xué)七年規(guī)劃教材《外科學(xué)》來(lái)到記者面前。根據(jù)該書(shū)第394頁(yè)的一句話，“顱內(nèi)血管畸形屬于先天性神經(jīng)發(fā)育異常。包括海綿狀血管瘤再次，這是保險(xiǎn)公司拒絕賠償?shù)囊罁?jù)。

謝女士與保險(xiǎn)公司的爭(zhēng)議主要集中在海綿狀血管瘤是否為先天性疾病的結(jié)論上。因?yàn)橹x女士簽了《保險(xiǎn)公司附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第六條第（六）款：被保險(xiǎn)人患先天性疾病屬于免責(zé)范圍。

在保險(xiǎn)公司保單的詳細(xì)條款中，解釋如下：先天性疾病是指被保險(xiǎn)人出生時(shí)所患的疾病（癥狀或體征）。這些疾病是由于人類(lèi)遺傳物質(zhì)（包括染色體及其所含基因）的有害變化，或母親懷孕期間內(nèi)外環(huán)境中的物理、化學(xué)和生物因素，導(dǎo)致胎兒局部體細(xì)胞發(fā)育異常所致，導(dǎo)致出生時(shí)相關(guān)器官、系統(tǒng)形態(tài)或功能異常本報(bào)記者就此問(wèn)題專(zhuān)門(mén)咨詢了紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科專(zhuān)家。專(zhuān)家指出：“我們并不否認(rèn)教材的權(quán)威性，但書(shū)中并沒(méi)有得出血管瘤是先天性疾病的結(jié)論。保險(xiǎn)公司的聲明有問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，血管瘤與先天性發(fā)育不良有關(guān)，但不能定義為先天性疾病。同時(shí)，也不能排除有些人因?yàn)楹筇斓恼T因而患上血管瘤；有些先天性發(fā)育不良的人后天可能不會(huì)得病。其實(shí)，任何一種疾病的發(fā)生都有先天因素。保險(xiǎn)公司對(duì)謝女士有點(diǎn)專(zhuān)橫。

保險(xiǎn)公司保單的詳細(xì)條款是否具有法律效力，保險(xiǎn)公司的做法是否符合法定程序。律師說(shuō)：保險(xiǎn)公司的做法缺乏法律依據(jù)。首先，投保人與保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中存在平等關(guān)系。因此，索賠糾紛應(yīng)通過(guò)平等協(xié)商解決。保險(xiǎn)公司單方面作出拒絕賠償?shù)臎Q定是不公平的。

其次，保險(xiǎn)公司提出，如果謝女士的血管瘤是先天性疾病，應(yīng)該承擔(dān)主要舉證責(zé)任，證明謝女士是先天性疾病，而不是要求謝女士去醫(yī)院證明自己不是先天性疾病。這是違法的。

第三，如果保險(xiǎn)公司不要求謝女士在投保前進(jìn)行體檢，應(yīng)認(rèn)為保險(xiǎn)公司同意謝女士身體健康，符合保險(xiǎn)條件。即使謝女士后來(lái)被發(fā)現(xiàn)生病，保險(xiǎn)公司也應(yīng)該對(duì)索賠負(fù)責(zé)。第四，保險(xiǎn)公司最好用“列舉法”來(lái)解釋先天性疾病。現(xiàn)在籠統(tǒng)的解釋堆砌著專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，不利于投保人的理解，也容易被不誠(chéng)信的保險(xiǎn)公司利用。《保險(xiǎn)法》第三十一條明確規(guī)定：“保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人就保險(xiǎn)合同條款發(fā)生爭(zhēng)議的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人或者受益人的解釋。”，這個(gè)一般條款任何人都可以解釋。如有爭(zhēng)議，以被保險(xiǎn)人或受益人的解釋為準(zhǔn)。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，每個(gè)人體內(nèi)都隱藏著癌基因。按照保險(xiǎn)公司的說(shuō)法，癌癥患者都是“先天性疾病”嗎？律師認(rèn)為，“誠(chéng)信”二字是保險(xiǎn)業(yè)最需要的。律師還告訴記者，他已經(jīng)接受了許多人壽保險(xiǎn)索賠。雖然一些投保人和受益人通過(guò)法律保護(hù)了自己的權(quán)益，得到了賠償，但與他們所遭受的損失以及付出的精力、精力、金錢(qián)和時(shí)間相比，他們最終得到的賠償遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)。保險(xiǎn)公司對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)比較強(qiáng)勢(shì)，有資金和精力，還有法律專(zhuān)家和理賠專(zhuān)家來(lái)應(yīng)對(duì)這些弱勢(shì)投保人。俗話說(shuō)“買(mǎi)的不是賣(mài)的”，在買(mǎi)賣(mài)雙方信息不對(duì)稱(chēng)的情況下，保險(xiǎn)公司為了利益最大化，不惜損害企業(yè)聲譽(yù)，并以先天性為借口，讓投保人自己找到依據(jù)，從而達(dá)到規(guī)避索賠責(zé)任的目的。試問(wèn)，在很多保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶中，當(dāng)患上病態(tài)賠償時(shí)，只要找不到不是先天性疾病的疾病主管部門(mén)依據(jù)，是否能得到賠償