第一個和第12個病例分別是：惡性腫瘤代償、多發(fā)性肢體喪失、急性或亞急性肝炎、慢性失代償性肝衰竭、雙耳聽力損失、雙眼失明、嚴(yán)重阿爾茨海默病、嚴(yán)重帕金森病、嚴(yán)重三度燒傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓，嚴(yán)重運動神經(jīng)元病、嚴(yán)重再生障礙性貧血

發(fā)病率高的惡性腫瘤（即癌癥）為例，保險條款中對重大疾病的描述如下：

是指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性生長和擴(kuò)散，周圍正常組織的浸潤和破壞，并可通過血管、淋巴管和體腔轉(zhuǎn)移到身體其他部位。根據(jù)病理檢查結(jié)果，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織國際疾病及相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類（ICD-10）中的惡性腫瘤范疇。

以下疾病不包括在內(nèi)：

（1）原位癌；

（2）相當(dāng)于Binet a期的慢性淋巴細(xì)胞白血病；

（3）相當(dāng)于Ann Arbor I期的霍奇金病；

（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤和轉(zhuǎn)移性皮膚癌）；

（5）TNM分期小于等于T1N0M0的前列腺癌；

（6）HIV感染或AIDS時的惡性腫瘤。

也就是說，惡性腫瘤等11種主要疾病經(jīng)診斷后得到補償，這是沒有爭議的。第二種是必須經(jīng)過必要的手術(shù)才能進(jìn)行補償（5種）：主要器官移植或造血干細(xì)胞移植、冠狀動脈旁路移植、良性腦腫瘤、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)

以冠狀動脈旁路移植術(shù)為例，進(jìn)行說明保險條款中的重大疾病如下：

指治療嚴(yán)重冠心病，實際上是實施開胸冠狀動脈旁路移植術(shù)。

冠狀動脈支架植入術(shù)、心臟導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)等非開胸介入手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)均不包括在內(nèi)。

這種只有術(shù)后才能得到補償?shù)闹卮蠹膊。瑖?yán)格意義上不能稱為“診斷后補償”。

第三，發(fā)病（或確診）后一定時間（如90天、180天）出現(xiàn)一定癥狀的患者可獲代償（8種）：急性心肌梗死、腦卒中后遺癥、終末期腎病、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、癱瘓、重型顱腦損傷、生命喪失語言能力首先，以深度昏迷為例，關(guān)于重大疾病的保險條款對疾病的描述如下：

是指由于疾病或意外傷害引起的意識喪失，對外界刺激和內(nèi)在需求無反應(yīng)，昏迷程度按**SCO昏迷分級結(jié)果為5分或以下，并已使用呼吸機(jī)等生命支持系統(tǒng)96小時以上。

酒精或藥物濫用引起的深度昏迷不包括在內(nèi)。

以急性心肌梗死為例，保險條款中對重大疾病的描述如下：

是指因冠狀動脈閉塞導(dǎo)致相應(yīng)部位供血不足引起的局部心肌壞死。至少應(yīng)滿足以下三個條件：

（1）典型的臨床表現(xiàn)，如急性胸痛等；

（2）近期心電圖改變提示急性心肌梗死；

（3）心肌酶或肌鈣蛋白升高，或與急性心肌梗死相一致的動態(tài)變化；

（4）發(fā)病后90天，左心室功能下降，左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。

以上8種疾病中，維持一定狀態(tài)的時間最短的是深度昏迷，需要96小時，大部分是90天或180天，最長的是語言能力喪失。治療時間超過12個月才補償。

有些人可能會問，為什么只有在一段時間之后才能支付賠償金？這是由重大疾病的基本特征決定的。人們普遍認(rèn)為，嚴(yán)重、昂貴、難以治愈的疾病是主要疾病。以上第三項所列八種疾病的疾病或后遺癥，如果在一段時間內(nèi)有可能痊愈，費用就很低，不符合大病的特點。

從上面不難看出，大病理賠并不像“診斷就是賠償”那么簡單。決定理賠的因素有很多：診斷時間（短至幾天，長至幾個月）、條款中重大疾病的等待時間（90天、180天甚至一年），理賠信息提交時間和保險公司審核時間（保險公司一般在收到理賠信息前，保險公司才收到）理賠信息后10日內(nèi)支付，情況復(fù)雜的30日內(nèi)審批）。

重大疾病的說法多種多樣，錯綜復(fù)雜，不能一概而論。”“診斷即索賠”不適用于各類重大疾病，具體索賠類別和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以本規(guī)定為準(zhǔn)。

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