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如何填寫意外傷害保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表

來源: 律霸小編整理 · 2025-05-12 · 618人看過

姓名身份證號(hào)碼：申請(qǐng)意外傷害保險(xiǎn)理賠號(hào)碼：申請(qǐng)事項(xiàng)：住院（意外傷害）醫(yī)療（院外）（住院）（

）死亡（傷殘）（重癥）疾病（ITS）

（被保險(xiǎn)人）姓名、性別

年齡

身份證號(hào)碼

單位名稱

職業(yè)事故如果事故已上報(bào)公司，請(qǐng)注明日期：年月日，如果沒有，請(qǐng)?zhí)顚?a href='http://www.bjxgfjob.com/shigu/67.html' target='_blank' data-horse>事故原因（請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫）

如果事故已上報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理，如果是，請(qǐng)附材料，如否，死因是否經(jīng)檢驗(yàn)□是（請(qǐng)附材料）//否

無論您是在申請(qǐng)或已收到其他保險(xiǎn)公司、社保公司或第三方的支付和賠償，//是□否

如是，請(qǐng)注明：

投保人姓名

聯(lián)系電話

與被保險(xiǎn)人的關(guān)系

=配偶□本人

=父母/子女□監(jiān)護(hù)人

理賠通知書送達(dá)地址

郵編

如果是保險(xiǎn)責(zé)任，收取保險(xiǎn)費(fèi)的方式：1。銀行轉(zhuǎn)帳2。委托（單位/個(gè)人）3。自行托收

開戶銀行

戶名（僅限申請(qǐng)人）

賬號(hào)

鄭重聲明：

1。我保證索賠申請(qǐng)表中填寫的內(nèi)容詳細(xì)、準(zhǔn)確；

2。本人同意任何單位和個(gè)人可以向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與本次索賠申請(qǐng)有關(guān)的資料（包括病歷、賬單、司法證明等）。

3。本人同意對(duì)因帳號(hào)錯(cuò)誤導(dǎo)致的轉(zhuǎn)賬失敗的后果負(fù)責(zé)；

4。本人同意承擔(dān)因報(bào)告通知延誤導(dǎo)致本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。投保人簽名：年月日保險(xiǎn)單位證明：年月日保險(xiǎn)單位簽名：年月日以上是律霸小編為您整理的相關(guān)知識(shí)。如果您有更多問題，可以咨詢律師事務(wù)所的專業(yè)律師或直接委托律師事務(wù)所，幫助您走出法律困境。你知道嗎

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