首頁 > 法律常識 > 勞動工傷 > 工傷認定申請表的格式是什么

工傷認定申請表的格式是什么

來源: 律霸小編整理 · 2021-05-14 · 617人看過

身份證號碼

申請姓名

申請人

受傷員工：

填寫日期：月、月、日，

，員工姓名，

，性別，

，出生日期，

，

身份證號碼，

，聯系電話，編碼地址，郵政編碼，工作單位、電話號碼、單位所在地等地址郵政編碼職業，工種或崗位

工作時間

事故時間地點及主要原因

診斷時間

受傷部位

職業病名稱

接觸職業病

危險崗位

接觸職業病

危險時間

受傷過程簡述（可附）

申請項目：

申請人簽字：

年日

用人單位意見：

操作人員簽字

（公章）

年日

人員簽字辦理社保行政部門審核資料和受理意見：

年度日期

負責人簽字：

（公章）

年度日期

備注：

填表須知：

1。用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清晰

2。申請人為用人單位的，應當在申請人主頁上加蓋用人單位公章。在診斷時間一欄，按職業病診斷時間填寫職業病患者；如有傷亡，應按初步診斷時間填寫

事故發生的時間、地點、當時從事的工作、受傷原因、受傷部位和程度。職業病患者應填寫單位、危害作業、起止時間、診斷結果。申請工傷認定時，應當提交受傷職工的身份證；職工受傷時醫療機構出具的第一份診斷證明，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明（或者職業病診斷鑒定證明）；有下列情形之一的，勞動者受傷或者被診斷患有職業病時，與用人單位簽訂的勞動合同或者勞動人事關系的其他證據，應分別提交相應的證據：

（1）員工死亡時，應提交死亡證明

（2）在工作時間和工作場所，因執行職務遭受暴力或者其他事故傷害的，應當提交公安部門的證明或者其他有關證明。

（3）因工負傷或者因事故下落不明的，非本人主要責任的交通事故或者上下班途中發生城市軌道交通、客運輪渡、火車事故造成傷害的，應當提交公安部門或者有關部門的證明，疾病猝死或者搶救無效，應當在48小時內提交公安機關交通管理部門或者其他有關部門的證明，在搶險救災等維護國家利益和社會公共利益的活動中受傷的，應當提交醫療機構的搶救證明，退伍軍人因戰爭或者因公致殘，舊傷復發的，應當提交民政部門或者其他有關部門的證明，革命傷殘軍人證明和勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認書提交

7。在申請事項一欄中，應當注明受傷職工或者其近親屬、工會組織應當申請工傷認定并簽名。用人單位意見欄中，用人單位是否同意申請工傷，填寫的信息是否真實，經辦人應當簽名并加蓋用人單位公章。社會保險行政部門應當填寫是否受理的補充材料或者意見。本表格一式兩份，社保經辦部門一份，申請人一份

注：職工或其近親屬申請工傷認定，不需要在單位意見欄的經辦人上簽名或加蓋公章

可見，需要知道時間和地點傷害的地點，以及相應的傷害部位和程度。如對上述介紹有其他疑問或實際情況較為復雜，歡迎到律師事務所進行法律咨詢。您也可以來律霸找律師，為您提供更全面的服務

該內容對我有幫助贊一個

登錄×

驗證手機號

獲取驗證碼

我已閱讀并同意《用戶服務協議》和《律霸隱私政策》

我們會嚴格保護您的隱私，請放心輸入

為保證隱私安全，請輸入手機號碼驗證身份。驗證后咨詢會派發給律師。

提交

評論區