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如何填寫工傷認定申請表

來源: 律霸小編整理 · 2021-05-18 · 498人看過

如何填寫工傷鑒定申請表受傷員工（或近親屬）申請工傷鑒定的方法工傷鑒定申請表信封申請人：受傷員工（或近親屬）姓名如：王XX>

受傷員工：受傷員工姓名，如：王XX

申請人與受傷員工關系：I（近親屬），如：姓名性別身份證號：

填寫表格：XXXX XX

，

頁面內

員工姓名

性別

男性

出生日期

1966年編碼月日身份證號碼，電話號碼，家庭住址，11，Z。法人電話11111111

公司地址

詳細地址

郵編

職業、工種或崗位

接線員

工作時間

到公司時間

事故發生時間、地點和主要原因

事故發生時間：XX、XX，地點：XXX，主要傷害原因：什么傷

診斷時間

受傷部位

職業病名稱

患職業病，寫職業病名稱（以職業病診斷書為準）職業病危害暴露崗位，例如：塵肺病人職業病危害暴露時間*************************************************************，月平均工資XXX元（計件工資月平均XXX元）。在X，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX，XX。去哪里治療（先去那里治療，再去那里診斷）（受傷時最好有現場目擊）

職業病患者填寫：王XX在XX、XX、XXX（什么工種）到xxxxx（公司、企業、工廠）工作，接觸XXXXXXXXXXXXXX職業病危害。體檢時，患者被XXXXX疾病預防控制中心診斷為XXX（受傷職工或親屬意見）申請項目：如填寫信息屬實，申請工傷鑒定

申請人簽名：王XX

填寫內容真實，同意申請工傷認定

經辦人簽字：XXX（公司法人或人事主管）

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