工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議
甲方(用人單位):
乙方(員工):
經(jīng)平等友好協(xié)商,雙方就此事達(dá)成如下協(xié)議:
1.除甲方預(yù)付的25000元醫(yī)療費(fèi)外,甲方應(yīng)于年月日前一次性向乙方支付元(含持號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、藥品費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)、工傷治療費(fèi)等)。乙方今后不得就本次事故向甲方主張任何權(quán)利
2.乙方承諾無(wú)需對(duì)本次工傷事故進(jìn)行工傷鑒定,并承認(rèn)本協(xié)議中的工傷待遇可能與實(shí)際工傷待遇不一致的客觀情況
3.經(jīng)乙方申請(qǐng)并根據(jù)其意愿,甲方還同意,甲乙雙方的勞動(dòng)關(guān)系在本協(xié)議簽訂后終止
4.乙方承諾,乙方不會(huì)因勞動(dòng)關(guān)系中存在的任何問(wèn)題而主張權(quán)利。如乙方違約,乙方應(yīng)返還甲方支付的上述費(fèi)用的雙倍,并支付上述費(fèi)用的雙倍利息
5.甲乙雙方承諾在簽訂本協(xié)議過(guò)程中不存在欺詐、脅迫等違法行為,本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字之日起生效。甲方:
乙方:
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