工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表樣本是什么

工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

市（區(qū)（縣）（勞建地號(hào)）

信息申請(qǐng)人姓名：性別：年齡：最近一寸免冠顏色照片

身份證類型：1.居民身份證□ 2.其他□ 證書編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□< / 電話：（移動(dòng)電話）（固定電話）聯(lián)系地址：郵政編碼：□□□□□□□□□ < / 工傷認(rèn)定號(hào)：

工傷證明號(hào)：

受傷部位或職業(yè)病名稱：

雇主信息單位名稱：

聯(lián)系地址：

郵政編碼：□□□□□□□□ < / P>

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：（手機(jī)）（固定電話）

申報(bào)項(xiàng)目確認(rèn)及評(píng)估申請(qǐng)?jiān)颍?/P>

1.工傷傷殘評(píng)估□ < / P>

2.確認(rèn)延長(zhǎng)停工和工資保留期□ < / 輔助設(shè)備的確認(rèn)□ < / P>

4.其他□ 評(píng)估申請(qǐng)類型：1、初步評(píng)估□ 2.重新鑒定□ 3.審查和評(píng)價(jià)□ 4、委托評(píng)估□ < / 申請(qǐng)人：1.雇主□ 2.受傷工人或其近親屬□ 3.社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)□ < / P>

醫(yī)療診療機(jī)構(gòu)：

1.傷害及診療流程簡(jiǎn)述：

2.現(xiàn)狀：

注意事項(xiàng)：

I。申請(qǐng)工傷勞動(dòng)能力鑒定，應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）《北京市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》

（二）《工傷鑒定決定書》正本和副本

（三）有效的醫(yī)療診斷證明，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的有關(guān)規(guī)定復(fù)印或復(fù)印檢查、化驗(yàn)報(bào)告等完整的病案資料

（4）居民身份證或其他有效身份證明的原件和復(fù)印件

（五）申請(qǐng)重新鑒定的，初次（或復(fù)檢）勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件也應(yīng)提交

（六）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求的其他材料

二。請(qǐng)勾選√ 在里面□ 選擇身份證類型、申請(qǐng)?jiān)u估原因、申請(qǐng)?jiān)u估類型、申請(qǐng)主體等欄目

III.在評(píng)估申請(qǐng)人個(gè)人意見(jiàn)欄中，注明是否同意申請(qǐng)勞動(dòng)能力評(píng)估，表中填寫的內(nèi)容是否真實(shí)，并由本人簽字。因身體原因不能簽字的，由其近親屬代為簽字的，應(yīng)當(dāng)注明簽字人與申請(qǐng)鑒定人的親屬關(guān)系，并提供關(guān)系證明

IV.用人單位意見(jiàn)欄應(yīng)注明是否同意勞動(dòng)能力鑒定，填寫內(nèi)容是否真實(shí)，并加蓋用人單位公章

v。請(qǐng)用鋼筆或簽字筆填寫，字跡工整

以上是魯巴網(wǎng)編輯總結(jié)的《工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》的相關(guān)法律知識(shí)。綜上所述，工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表必須包括您的身份信息、工傷決定編號(hào)、工傷證明編號(hào)、受傷部位或職業(yè)病名稱、用人單位信息、公司名稱、聯(lián)系地址、，申報(bào)項(xiàng)目、申請(qǐng)?jiān)u估的原因等

希望以上內(nèi)容能對(duì)您有所幫助。如果您有任何疑問(wèn)，歡迎您就Luba進(jìn)行在線律師咨詢。Com，我們將及時(shí)回答您的問(wèn)題