工傷勞動能力鑒定申請表樣本是什么

工傷勞動能力鑒定申請表

市（區(qū)（縣）（勞建地號）

信息申請人姓名：性別：年齡：最近一寸免冠顏色照片

身份證類型：1.居民身份證□ 2.其他□ 證書編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□< / 電話：（移動電話）（固定電話）聯(lián)系地址：郵政編碼：□□□□□□□□□ < / 工傷認定號：

工傷證明號：

受傷部位或職業(yè)病名稱：

雇主信息單位名稱：

聯(lián)系地址：

郵政編碼：□□□□□□□□ < / P>

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：（手機）（固定電話）

申報項目確認及評估申請原因：

1.工傷傷殘評估□ < / P>

2.確認延長停工和工資保留期□ < / 輔助設(shè)備的確認□ < / P>

4.其他□ 評估申請類型：1、初步評估□ 2.重新鑒定□ 3.審查和評價□ 4、委托評估□ < / 申請人：1.雇主□ 2.受傷工人或其近親屬□ 3.社會保險機構(gòu)□ < / P>

醫(yī)療診療機構(gòu)：

1.傷害及診療流程簡述：

2.現(xiàn)狀：

注意事項：

I。申請工傷勞動能力鑒定，應(yīng)當提交下列材料：

（一）《北京市工傷勞動能力鑒定申請表》

（二）《工傷鑒定決定書》正本和副本

（三）有效的醫(yī)療診斷證明，并按照醫(yī)療機構(gòu)病案管理的有關(guān)規(guī)定復印或復印檢查、化驗報告等完整的病案資料

（4）居民身份證或其他有效身份證明的原件和復印件

（五）申請重新鑒定的，初次（或復檢）勞動能力鑒定結(jié)論的原件和復印件也應(yīng)提交

（六）勞動能力鑒定委員會要求的其他材料

二。請勾選√ 在里面□ 選擇身份證類型、申請評估原因、申請評估類型、申請主體等欄目

III.在評估申請人個人意見欄中，注明是否同意申請勞動能力評估，表中填寫的內(nèi)容是否真實，并由本人簽字。因身體原因不能簽字的，由其近親屬代為簽字的，應(yīng)當注明簽字人與申請鑒定人的親屬關(guān)系，并提供關(guān)系證明

IV.用人單位意見欄應(yīng)注明是否同意勞動能力鑒定，填寫內(nèi)容是否真實，并加蓋用人單位公章

v。請用鋼筆或簽字筆填寫，字跡工整

以上是魯巴網(wǎng)編輯總結(jié)的《工傷勞動能力鑒定申請表》的相關(guān)法律知識。綜上所述，工傷勞動能力鑒定申請表必須包括您的身份信息、工傷決定編號、工傷證明編號、受傷部位或職業(yè)病名稱、用人單位信息、公司名稱、聯(lián)系地址、，申報項目、申請評估的原因等

希望以上內(nèi)容能對您有所幫助。如果您有任何疑問，歡迎您就Luba進行在線律師咨詢。Com，我們將及時回答您的問題