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工傷鑒定申請(qǐng)表樣本

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2021-08-17 · 171人看過(guò)

傷害鑒定申請(qǐng)表（模型）

申請(qǐng)人：

劉XX，性別，X，出生日期：X月XX日，19XX年，漢族，籍貫XX市，地址：XX省XX市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)：*，為本市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督辦公室工作人員。電話：13647101931

被調(diào)查人：

XX動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：XX市相城區(qū)虎頭山路5號(hào)

法定代表人：胡**，黨總支書記兼主任

電話：3605147

請(qǐng)求：

請(qǐng)求將申請(qǐng)人2011年11月3日的傷害依法認(rèn)定為工傷

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人劉XX是XX動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所的員工。2004年7月進(jìn)入單位，在XX河檢疫分局從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。在2011年11月3日的工作時(shí)間內(nèi)，申請(qǐng)人劉XX在執(zhí)法過(guò)程中受到經(jīng)營(yíng)者的暴力，導(dǎo)致申請(qǐng)人劉XX頭部左額頭過(guò)長(zhǎng)。5厘米皮膚撕裂，四針。右手小指、食指和中指，手掌尺側(cè)二度燒傷，松節(jié)油粘連，全身多處松節(jié)油粘連。申請(qǐng)人受傷后，在XX第一人民醫(yī)院接受治療。診斷：1.頭皮撕裂傷。2.右手二度燒傷。3.全身多處軟組織損傷。4.腦創(chuàng)傷反應(yīng)。住院54天，醫(yī)療費(fèi)用19253元。后來(lái)，由于對(duì)腦損傷反應(yīng)強(qiáng)烈，他于2012年2月27日再次前往XX第一人民醫(yī)院。它被診斷為腦外傷后綜合征。醫(yī)療費(fèi)用為291.8元，上述兩種治療的總醫(yī)療費(fèi)用為19544.8元

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第14條第3款規(guī)定，申請(qǐng)人的傷害屬于工傷。鑒于被申請(qǐng)人積極申請(qǐng)工傷鑒定，我方根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第17條第2款的規(guī)定，依法向勞工部申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的工傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，我被認(rèn)定為工傷

因此，我們特此向XX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)確認(rèn)。非常感謝

誠(chéng)懇

申請(qǐng)人（簽名）：劉XX

在實(shí)踐中，申請(qǐng)公司評(píng)估是保護(hù)員工獲得相應(yīng)補(bǔ)償的有效突破。我們必須清楚。如果您的情況更復(fù)雜，律師協(xié)會(huì)還提供在線律師咨詢服務(wù)。歡迎您參加法律咨詢

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