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寧波
工傷勞動能力鑒定申請書樣板是怎樣的
工傷勞動能力鑒定申請書樣板是怎樣的
工傷勞動能力鑒定申請表
市(?區縣)(?年)勞鑒第?號
申請鑒定人員信息姓名：?性別:?年齡：近期一寸免冠彩色照片
身份證件類型：1、居民身份證□?2、其它□證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
聯系電話：(手機)?(固話)?聯系地址：?郵編：□□□□□□
認定工傷決定書編號：
工傷證號：
受傷害部位或職業病名稱：
用人單位信息單位名稱：
聯系地址：
郵編：□□□□□□
聯系人：?聯系電話：(手機)?(固話)
申報事項確認申請鑒定原因：
1、工傷評殘□
2、延長停工留薪期確認□
3、配置輔助器具確認□
4、其它□申請鑒定類型：1、初次鑒定□?2、再次鑒定□?3、復查鑒定□?4、委托鑒定□
申請主體：1、用人單位□?2、工傷職工或其近親屬□?3、社會保險經辦機構□
診治醫療機構：
1、受傷及診治過程簡述：
2、目前狀況：
注意事項：
一、申請工傷勞動能力鑒定，應提交以下材料：
(一)北京市工傷勞動能力鑒定申請表；
(二)《認定工傷決定書》原件和復印件；
(三)有效的醫療診斷證明，按照醫療機構病歷管理有關規定復印或復制的檢查、檢驗報告等完整的病歷材料；
(四)居民身份證或者其他有效身份證明原件和復印件；
(五)申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次(或者復查)鑒定結論的原件和復印件；
(六)勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料
二、身份證件類型、申請鑒定原因、申請鑒定類型、申請主體等欄目，請在□內打√選擇。
三、申請鑒定人員本人意見一欄，應寫明是否同意申請勞動能力鑒定，表中所填內容是否真實，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應寫明簽名人與申請鑒定人員本人的親屬關系，并提供關系證明。
四、用人單位意見欄應寫明是否同意勞動能力鑒定，表中所填內容是否真實，并加蓋單位公章。
五、填表請用鋼筆或簽字筆，字跡工整。
以上就是律霸網小編為您總結的關于“工傷勞動能力鑒定申請表”的相關法律知識。通過上文我們可知：在工傷勞動能力鑒定申請表中一定要包括您的身份信息，認定工傷決定書編號、工傷證號、受傷害部位或職業病名稱、用人單位信息單位名稱、聯系地址、申報事項確認申請鑒定原因等相關信息。
希望以上內容可以幫助到您。如果您還有任何疑問，歡迎在律霸網進行在線律師咨詢，我們會針對您的問題及時解答。
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