工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書樣板是怎樣的

工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

市(?區(qū)縣)(?年)勞鑒第?號(hào)

申請(qǐng)鑒定人員信息姓名：?性別:?年齡：近期一寸免冠彩色照片

身份證件類型：1、居民身份證□?2、其它□證件號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

聯(lián)系電話：(手機(jī))?(固話)?聯(lián)系地址：?郵編：□□□□□□

認(rèn)定工傷決定書編號(hào)：

工傷證號(hào)：

受傷害部位或職業(yè)病名稱：

用人單位信息單位名稱：

聯(lián)系地址：

郵編：□□□□□□

聯(lián)系人：?聯(lián)系電話：(手機(jī))?(固話)

申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)申請(qǐng)鑒定原因：

1、工傷評(píng)殘□

2、延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)□

3、配置輔助器具確認(rèn)□

4、其它□申請(qǐng)鑒定類型：1、初次鑒定□?2、再次鑒定□?3、復(fù)查鑒定□?4、委托鑒定□

申請(qǐng)主體：1、用人單位□?2、工傷職工或其近親屬□?3、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)□

診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1、受傷及診治過程簡(jiǎn)述：

2、目前狀況：

注意事項(xiàng)：

一、申請(qǐng)工傷勞動(dòng)能力鑒定，應(yīng)提交以下材料：

(一)北京市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表；

(二)《認(rèn)定工傷決定書》原件和復(fù)印件；

(三)有效的醫(yī)療診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整的病歷材料；

(四)居民身份證或者其他有效身份證明原件和復(fù)印件；

(五)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，還需提交勞動(dòng)能力初次(或者復(fù)查)鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；

(六)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料

二、身份證件類型、申請(qǐng)鑒定原因、申請(qǐng)鑒定類型、申請(qǐng)主體等欄目，請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√選擇。

三、申請(qǐng)鑒定人員本人意見一欄，應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實(shí)，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應(yīng)寫明簽名人與申請(qǐng)鑒定人員本人的親屬關(guān)系，并提供關(guān)系證明。

四、用人單位意見欄應(yīng)寫明是否同意勞動(dòng)能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實(shí)，并加蓋單位公章。

五、填表請(qǐng)用鋼筆或簽字筆，字跡工整。

以上就是律霸網(wǎng)小編為您總結(jié)的關(guān)于“工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表”的相關(guān)法律知識(shí)。通過上文我們可知：在工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表中一定要包括您的身份信息，認(rèn)定工傷決定書編號(hào)、工傷證號(hào)、受傷害部位或職業(yè)病名稱、用人單位信息單位名稱、聯(lián)系地址、申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)申請(qǐng)鑒定原因等相關(guān)信息。

希望以上內(nèi)容可以幫助到您。如果您還有任何疑問，歡迎在律霸網(wǎng)進(jìn)行在線律師咨詢，我們會(huì)針對(duì)您的問題及時(shí)解答。