工傷鑒定申請(qǐng)表(范本)
申請(qǐng)人:
劉XX,性別,X,出生年月:19XX年X月XX日,民族漢,籍貫XX市,住址:XX省XX市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào),身份證號(hào)碼:42060119700916XXXX,是XX市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話13647101931。
被申請(qǐng)人:
XX市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:XX市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人:胡**,任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)
聯(lián)系電話:3605147
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人劉XX是XX市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于2004年7月進(jìn)入該單位,在XX河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉XX于2011年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力,致使申請(qǐng)人劉XX頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請(qǐng)人受傷后,在XX市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到XX市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此,特向XX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!
此致
申請(qǐng)人(簽字):劉XX
年月日
在實(shí)際中,申請(qǐng)公司鑒定是保護(hù)勞動(dòng)者獲得相應(yīng)賠償?shù)挠行贿M(jìn),大家一定要清楚。如果您的情況比較復(fù)雜,律霸網(wǎng)也提供律師在線咨詢服務(wù),歡迎您進(jìn)行法律咨詢。
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