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寧波
醫(yī)患糾紛賠償怎么寫調(diào)解申請書
一、醫(yī)患糾紛賠償怎么寫調(diào)解申請書
醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請書
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：
申請日期：年月日
二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方)》使用說明
1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方)》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
(1)患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
(2)患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
(3)患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人;亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
(4)患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名。患方其他當(dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請書并參加調(diào)解。
4、在“申請調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時間、原因以及損害后果。
5、在“申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
如還有其他疑問，歡迎在線法律咨詢。
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