(一)事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任

不屬于保險(xiǎn)責(zé)任通常有兩種情況，一種是出險(xiǎn)事故不屬于保險(xiǎn)條款中的“保險(xiǎn)責(zé)任”條款規(guī)定的責(zé)任范圍;另一種是出險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)條款中的“責(zé)任免除”條款規(guī)定的免責(zé)范圍，例如人身意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)，如果被保險(xiǎn)人發(fā)生車禍但被保險(xiǎn)人系無(wú)照駕駛，則屬于保險(xiǎn)條款中的“責(zé)任免除”范圍，即屬于除外責(zé)任，保險(xiǎn)公司有權(quán)依據(jù)保險(xiǎn)條款的規(guī)定拒絕賠付。

(二)違反法定和約定的告知義務(wù)

《保險(xiǎn)法》規(guī)定投保人必須履行如實(shí)告知的責(zé)任。因此，客戶在投保時(shí)對(duì)保險(xiǎn)投保單中的健康告知、職業(yè)類別、財(cái)務(wù)告知事項(xiàng)等詢問(wèn)項(xiàng)目應(yīng)詳細(xì)閱讀并逐項(xiàng)書(shū)面如實(shí)告知，如果這些項(xiàng)目被隱瞞或遺漏，都可能在理賠時(shí)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒絕賠付。

(三)索賠無(wú)依據(jù)或索賠證據(jù)不足

因索賠證據(jù)不足而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒付人身意外傷害保險(xiǎn)金的主要有以下三種情況：

1、出險(xiǎn)后未及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人又無(wú)法提供被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因的足夠證據(jù)。

2、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提供的被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因證明缺乏法律依據(jù)。

3、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人拒絕對(duì)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因進(jìn)行鑒定。

(四)保險(xiǎn)欺詐案件

據(jù)有關(guān)資料表明，受利益驅(qū)動(dòng)，少數(shù)客戶企圖欺騙保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)金，尤其在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，一些客戶利用醫(yī)療管理上的漏洞，制造假病歷、假證明等，保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)調(diào)查后予以拒賠。

二、投保壽險(xiǎn)時(shí)要注意哪些問(wèn)題

保險(xiǎn)往往不是“量身訂做”。因此為老人購(gòu)買保險(xiǎn)要特別注意以下幾個(gè)問(wèn)題：第一，注意投保年齡的限制;第二，注意如實(shí)告知義務(wù)條款;第三，注意險(xiǎn)種的責(zé)任范圍;第四，注意住院醫(yī)療保險(xiǎn)的觀望期;第五，注意免賠條款。

老年人投保理賠也有門道：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠工作，有報(bào)案、申請(qǐng)、立案、賠付等一系列過(guò)程，因此一旦生病或發(fā)生意外，投保人首先要告知保險(xiǎn)公司。為了讓保險(xiǎn)公司了解情況，及時(shí)通知、提出索賠申請(qǐng)和整理必備材料是必須的。材料包括醫(yī)院的病歷、住院證明、保險(xiǎn)單等。

此外，不到保險(xiǎn)公司的指定醫(yī)院去治療是理賠難的另一個(gè)原因。保險(xiǎn)公司都要求客戶在指定的醫(yī)院就醫(yī)，以便理賠。如遇特殊情況，被保險(xiǎn)人可按照就近原則，比如發(fā)生外傷、有生命危險(xiǎn)等，可先在就近醫(yī)院，與保險(xiǎn)公司聯(lián)系后再轉(zhuǎn)院。