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意外傷害賠償案例分析

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2021-03-07 · 626人看過(guò)

發(fā)生意外傷害事故該如何賠償?意外傷害事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么呢?如何認(rèn)定是不是意外傷害事故呢?接下來(lái)請(qǐng)大家閱讀小編為大家整理的意外是賠償案例分析,希望對(duì)大家能有所幫助!

李某投保了人身意外傷害保險(xiǎn),同時(shí)附加了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)院出具的死亡證明是:遲發(fā)性青霉素過(guò)敏。李某的受益人持醫(yī)院證明及保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)。

保險(xiǎn)公司接到受益人的申請(qǐng)后,內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見。

一種意見是被保險(xiǎn)人是在接受疾病治療過(guò)程中死亡的,不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險(xiǎn)人投保的是人身意外傷害險(xiǎn),并非是疾病死亡與醫(yī)療保險(xiǎn),因此,保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任;

另一種意見是,盡管被保險(xiǎn)人是在治療疾病過(guò)程中死亡的,但由于遲發(fā)性的青霉素過(guò)敏對(duì)于醫(yī)院和被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)均屬突然的意外事件,尤其對(duì)于具有過(guò)敏體質(zhì)的人來(lái)說(shuō),不能認(rèn)為身體僅對(duì)某種物質(zhì)過(guò)敏是次健康體。因此,由于青霉素過(guò)敏導(dǎo)致死亡,可以比照中毒死亡處理,而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。

既然如此,排除了被保險(xiǎn)人因疾病死亡的可能性,只能視為意外死亡。所以保險(xiǎn)人應(yīng)按照人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同規(guī)定,履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

案情分析:

首先,就“意外傷害”的定義而言,是指外來(lái)的、突然的、非本意的使被保險(xiǎn)人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結(jié)合本案,對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō),醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物,可以認(rèn)定為“外來(lái)的”物質(zhì),即具有“外來(lái)的”因素;因皮試反應(yīng)正常,被保險(xiǎn)人于接受治療兩天后突發(fā)過(guò)敏反應(yīng),不僅被保險(xiǎn)人自己難以預(yù)料,而且醫(yī)院也是在被保險(xiǎn)人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后才知道。盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會(huì)發(fā)生青霉素過(guò)敏反應(yīng),但究竟何人發(fā)生、何時(shí)發(fā)生,尤其是首次使用青霉素藥物,并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過(guò)敏反應(yīng)的人,對(duì)于醫(yī)院方來(lái)說(shuō)也是個(gè)未知數(shù)。

因此,該事件對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō),具有“突然的”因素;被保險(xiǎn)人去醫(yī)院接受治療的目的,是醫(yī)治支氣管的炎癥,沒(méi)有料到會(huì)因青霉素過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡,顯然被保險(xiǎn)人具有“非本意”的因素,綜合上述三個(gè)因素,被保險(xiǎn)人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。

再者,就“意外傷害”的因果關(guān)系而言,只有當(dāng)意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關(guān)系時(shí),即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時(shí),才構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。本案中,如果被保險(xiǎn)人當(dāng)初使用的不是青霉素,而是其他藥物,很可能既醫(yī)治好了支氣管炎,又平安無(wú)事。但由于被保險(xiǎn)人不知道自己對(duì)青霉素過(guò)敏,而醫(yī)院方也認(rèn)為可以正常使用青霉素,在這種前提下發(fā)生了悲劇。很顯然,青霉素過(guò)敏反應(yīng)是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的直接原因,也是意外傷害的原因。

這是因?yàn)椋覈?guó)醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒(méi)有統(tǒng)一確認(rèn):對(duì)于某種物質(zhì)具有過(guò)敏反應(yīng)體質(zhì)的人,這種過(guò)敏反應(yīng)是一種疾病。如果青霉素過(guò)敏反應(yīng)不是疾病,我們通過(guò)排除法,可以得出結(jié)論,即被保險(xiǎn)人的死亡,肯定不是自殺,也不是他殺,也不屬于疾病死亡,也不是醫(yī)院方的醫(yī)療責(zé)任事故,更不是自然死亡,只有意外死亡。因此,被保險(xiǎn)人因青霉素過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡,符合“意外傷害”的因果關(guān)系。

從保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定來(lái)看,今年5月初,中保人壽保險(xiǎn)有限公司在全國(guó)范圍內(nèi)下發(fā)了《個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)條款格式》,其中第四條責(zé)任免除的第八項(xiàng)條文是:“被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑,私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因?qū)е卤槐kU(xiǎn)人的死亡、殘疾的,保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。這一規(guī)定,與老條款相比,是新增設(shè)的內(nèi)容。可見,因注射藥物引起被保險(xiǎn)人的死亡、殘疾,在全國(guó)已經(jīng)不是首例。如果我們從反面來(lái)理解這一規(guī)定,即被保險(xiǎn)人遵照醫(yī)囑注射藥物,從而導(dǎo)致死亡、殘疾的,保險(xiǎn)人是否要承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任呢?毫無(wú)疑問(wèn),答案應(yīng)該是肯定的,保險(xiǎn)人不僅要給付身故保險(xiǎn)金,而且還應(yīng)承擔(dān)搶救期間的醫(yī)療費(fèi)用。

以《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定來(lái)看,“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí),人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”結(jié)合本案例,由于被保險(xiǎn)人投保的人身意外傷害保險(xiǎn),其合同(老條款)里沒(méi)有將“遵照醫(yī)囑注射藥物,導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的死亡、殘廢”作責(zé)任免除的內(nèi)容,為此,如果受益人根據(jù)被保險(xiǎn)人遵照醫(yī)囑注射青霉素導(dǎo)致意外死亡的這一事實(shí),向人民法院提起訴訟,要求獲得人身保險(xiǎn)金的賠償,則人民法院定會(huì)作出有利于受益人的解釋。

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