我們自愿離婚,并遵照《中華人民共和國婚姻法》關于雙方自愿離婚的規定,對有關問題已作出妥善處理,請準予登記,發給《離婚證》。
姓名
性別
民族
出生日期年月日年月日
籍貫
現在地址
工作單位
文化程度
職業
婚姻狀況
居民身份證編號
結婚證字號、日期字第號年月日
離婚原因女子安排財產處理其他協議
雙方申請人(簽字、蓋章或按指印)年月日
背面:
審查處理結果
有關單位調解意見
審查處理結果年月日
登記日期年月日
結婚證字號字第號
婚姻登記機關及婚姻登記員簽字年月日
說明:
(一)本申請書正面各欄由雙方當事人如實填寫,如不會寫字,可委托承辦人員代寫,但申請人雙方必須分別簽字、蓋章或按指印。
(二)申請書各欄由婚姻登記員填寫。
(三)“職業”欄內填“干部”、“工人”、“教師”、“軍人”、“居民”、“農民”。
(四)未實行居民身份證的地區,在“居民身份證編號”欄內填戶籍證明。
(五)“登記日期”應與頒發的《離婚證》日期一致
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