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寧波
勞動能力再次鑒定申請書
來源:
律霸小編整理
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2025-05-07
·
1051人看過
工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲
籍貫: XX省XX市職業(yè)：XX;身份證件號碼：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)申請方聯(lián)系人：XXX;申請方聯(lián)系電話：XXXXXXXX工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X用人單位名稱及地址：XXX工傷認定時間：XX年XX月XX日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級申請再次鑒定的事實與理由： (內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)申請方：XXX申請日期：XX年XX月XX日申請方所附材料： 發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認定結(jié)論書、市級勞動能力鑒定結(jié)論通知書、市級勞動能力鑒定結(jié)論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關材料(以上所有資料均提供復印件)，工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。
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