【裁判要旨】原、被告對格式合同發(fā)生爭議，保險人對格式合同未盡到說明義務，致投保人投保概念不明而進行投保，在訴訟中產(chǎn)生分歧，按照法律規(guī)定，應作出有利于投保人或被保險人的解釋。

【案情】

2005年3月25日，原告甲與被告某保險公司簽訂了以其妻為被保險人的康-寧終身保險合同，保險金為10000元。該合同的形式屬保險公司制作的填空式格式合同，合同第四條保險責任規(guī)定，在合同有效期內(nèi)，本公司負下列責任：一、被保險人在合同生效（或復效）之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構確診患重大疾病（無論一種或多種）時，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金，本公司的重大疾病保險金給付責任即行終止。若重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費期內(nèi)，從給付之日起免交以后各期保險費，本合同繼續(xù)有效。在合同第二十三條釋義后又注釋為：1、心臟病（心肌梗塞）指因冠狀阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三個條件：（1）新近顯示心肌梗塞變異的心電圖；（2）血液心臟酶素含量異常增加；（3）典型的胸痛病狀。但心痛絞痛不在本合同的保障范圍之內(nèi)。2、冠狀動脈旁路手術指為治療冠狀動脈疾病的血管旁路手術，必須經(jīng)心臟內(nèi)科心導管檢查，患者有持續(xù)性心肌缺氧造成心絞痛并證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形，必須接受冠狀動脈旁路手術。其他手術不包括在內(nèi)。但在雙方訂立保險合同時，保險公司未就合同中免除或限制自己責任的條款提醒對方，對合同規(guī)定內(nèi)容有爭議條款未加說明義務，或含糊答疑，未引起投保人以足夠重視。合同簽訂后，投保人按照合同約定，履行了自己的交費義務。2008年9月，原告甲之妻因心絞痛被送往縣級醫(yī)院診治，因病情嚴重轉入省級醫(yī)院治療，經(jīng)檢查后，診斷為冠狀動脈粥樣硬化心臟病，需手術治療，并做了介入支架手術，住院6天，于2008年9月14日出院，手術及住院費支出40000余元。出院后，原告甲持其妻住院的有關醫(yī)療證明要求保險公司按照合同約定給付保險金，保險公司未能按照合同約定作理賠處理，原告甲訴至法院，要求保險公司給付保險金20000元，繼續(xù)履行合同，并免交以后各期保險費。

【裁判】

原告與某保險公司簽訂的康-寧保險合同有效，原告在保險公司支付重大疾病保險金之日起免交以后各期保險費；保險公司在判決生效后30日內(nèi)給付原告因其妻享受重大疾病保險金20000元整。

【評析】

本案焦點有三個：

1、被保險人患心絞痛是否屬于重大疾病而被保險范圍內(nèi)的基本。投保人某位其妻患重大疾病保險與保險公司簽訂了康-寧保險險種合同，其目的在于被保險人在投保人投保后患有重大疾病收到足夠的醫(yī)療費用，使患者在醫(yī)療時以收到醫(yī)療費用的支付，使其早日康復，故在簽訂合同后，及時按照合同約定履行自己的合同義務。雙方于2005年3月25日簽訂了康-寧保險合同，2009年9月，被保險人患有有心絞痛，被送往縣級醫(yī)院診治，因病情嚴重被送往省級醫(yī)院治療，經(jīng)查，患者系冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并做支架介入手術。從本案的事實不難看出，患者因心絞發(fā)病，經(jīng)醫(yī)院檢查，病狀已成為冠狀動脈粥樣硬化心臟病，且做了支架介入手術，我們可從醫(yī)學角度看待這一問題，患者被確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，那么，就是心臟病，也是心臟病的一種類型，應當屬于重大疾病，理應在合同約定的重大疾病范圍之內(nèi)，當然屬于被保險范圍之內(nèi)。所以，合同約定的心絞痛不在本合同的保障范圍之內(nèi)，就失去了保險心臟病的現(xiàn)實意義。

2、保險人對其格式合同的釋明責任。格式合同在合同形式上就是一種書面形式的合同，雙方當事人是根據(jù)雙方的約定的需要，或者說同一標的、價格等，由不同的一方來簽約，也就是說要約一方為了方便而采取的一種合同形式，但在簽訂合同時，提供合同一方應就合同約定對自己的責任，或對對方不利的顯形、隱形條款，作出明確的解釋，使對方對合同的實際約束力有一個明確的認識，達到雙方意思真實表示為目的，也就體現(xiàn)出了合同的公平、公正原則。本案出現(xiàn)的康-寧保險合同中載明：“心絞痛不在本合同的保障范圍內(nèi)”，與醫(yī)院確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，診斷不相符合。對某種病情的確定是醫(yī)療意義上的診斷確定，而不是合同約定某種疾病中的那種病態(tài)的屬性。所以說合同約定的心絞痛不在心臟病種內(nèi)的疾病脫離了可觀現(xiàn)實，是不能成立的。再就是保險人在與投保人簽訂合同時，站在一方利益的角度上，對某些不利于自己的約定向對方解釋不明，或者有意回避，造成對方的偏識，或錯誤認識，這樣的情況，簽訂的合同達不到雙方真實意思的表達。另外，即就是就作了明確的解釋，就現(xiàn)有的版本，不能體現(xiàn)作解釋的內(nèi)容，一旦出現(xiàn)糾紛，人民法院仍以作出不利于提出格式合同一方的結果。反過來說，提供格式合同一方向對方所作的約定釋明是很重要的。

3、被保險人應當如何受益合同約定的利益。從本案的合同約定看，合同第四條保險責任規(guī)定，在合同有效期限內(nèi)，本公司負下列保險責任：一、被保險人在合同生效（或復文）之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構確診患重大疾病（無論一種或多種）時，本公司的重大疾病保險金給付責任即行終止。若重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險費，本合同繼續(xù)有效。本案在這個問題上出現(xiàn)兩個要說明的：其一，合同生效之日起一百八十日，它說明雙方當事人只要簽訂了合同，在生效后的一百八十日后，初次發(fā)生重大疾病，被保險人享受保險金額的二倍，終止合同；其二，重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險費，合同繼續(xù)有效。以上兩種情況表明，合同生效和繳納保險費的不同利益的存在。本案被保險人符合后一種條件，理應享受后一種法律行為的權利。

本案一審法院判決后，保險公司提出上訴，中院已依法駁回上訴，維持原判。