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孕婦摔傷為何不獲賠保險公司以免責拒賠

來源: 律霸小編整理 · 2021-02-25 · 1154人看過

去年年底，懷孕已經4個月的徐女士因意外摔倒后受傷，去醫院檢查，在醫生的建議下，徐女士住院進行觀察和保胎治療。12天后，一切無恙，徐女士安心出院。想到自己在去年6月份就投保某大型壽險公司的終身保險，附加住院醫療保險和意外醫療住院保險,出院后，徐女士遂向保險公司提出了理賠申請。可沒想到保險公司卻以“流產免責”為理由予以拒賠。徐女士非常不解，自己的孩子明明健在，何來的流產？徐女士就此向保險公司交涉，保險公司卻回復只能給予一點點象征性的賠付。筆者就此詢問了滬上國壽、太保等公司，負責理賠的工作人員告訴筆者，首先，徐女士投保的主險為終身壽險，保障范圍只是被保人重疾、高殘、身故等，沒有涵蓋住院醫療這一項。而對于附加住院醫療保險來說，被保人懷孕、流產或分娩期間造成被保險人醫療費用支出的，保險公司不給付保險金。

那么附加意外醫療住院保險呢？徐女士不是摔倒了嗎？理賠人員說，賠償與否的關鍵就在于徐女士住院病歷的記載，如果病歷上的表述是徐女士由于意外摔跤，為了治療摔傷而要住院，那么保險公司會認定這是意外引起的住院，會給予賠償。但如果病歷上的表述是徐女士要保胎，是為了保護胎兒而住院，沒有提到摔跤等字眼，那么保險公司就會以免責條款里有懷孕期間產生的費用這一條而予以拒賠。而徐女士雖然是因為摔跤而去看醫生，但最終是因為要保胎而住院，住院的直接原因是保胎，所以才會遭遇保險公司的拒賠。盡管保險公司的拒賠有其合理依據，但這件案例中，保險公司的服務卻難以讓人滿意。比如沒有解釋清楚拒賠理由，一句簡單的“流產免責”怎么不讓投保人疑竇叢生呢？更何況徐女士只是保胎，其孩子還健在，這么一個“流產免責”的理由不僅讓投保人產生誤會，更是對投保人的不尊重。不過，從此件案例中可以引出教訓：由于懷孕期間的高風險性，一般的壽險和健康險都明確地將懷孕期間引起的各種事故和疾病列為除外責任。所以對于孕婦來說，想要得到更全面的保障，可以補充購買一份專門提供生育保障的母嬰險。解放日報/查益

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