投保人趙*偉與被保險人趙某系父女關(guān)系。2012年9月2日，投保人趙*偉為被保險人趙某在某保險公司投保重大疾病保險。2013年5月，被保險人趙某出現(xiàn)神志不清，胡言亂語等癥狀，經(jīng)淮安市第三人民醫(yī)院診斷為精神分裂癥，喪失社會能力，并入院治療兩周。現(xiàn)被保險人趙某訴至法院，請求判決被告某保險公司賠償重大疾病保險金2萬元。某保險公司則辯稱，其在重大疾病保險條款釋義部分對重大疾病進(jìn)行了列舉，趙某所患精神分裂癥不在重大疾病釋義條款所列舉的8種疾病范圍之內(nèi)，因此，趙某所患疾病不屬于保險責(zé)任范圍，保險人不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

【分歧】

對于趙某所患疾病是否屬于保險責(zé)任范疇，存在兩種意見：

第一種意見認(rèn)為，某保險公司已經(jīng)在保險條款中將重大疾病的定義通過方式列舉予以解釋，投保人在投保單上的簽字確認(rèn)其已經(jīng)詳細(xì)閱讀了保險條款。原告趙某所患疾病不在保險條款中重大疾病列舉范圍之內(nèi)，不在保險責(zé)任范圍內(nèi)，因此，被告某保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

第二種意見認(rèn)為，重大疾病屬于非確定概念，某保險公司將重大疾病通過釋義的方式列舉在保險條款中，旨在免除或減輕其應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任，屬于免責(zé)條款范疇，因未向投保人明確說明而不產(chǎn)生效力。保險公司應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

【評析】

小編同意上述第二種意見，分析如下：

一、如何認(rèn)定保險合同中的免責(zé)條款

保險人提供的格式合同文本中旨在免除或減輕保險人責(zé)任的條款均屬于免責(zé)條款范疇。因此，在保險條款中“責(zé)任免除”部分以外的其他保險條款，如按比例賠付、免賠率等亦屬于免責(zé)條款范疇。因此，判斷保險合同文本中的條款是否屬于免責(zé)條款的標(biāo)準(zhǔn)是該條款是否免除或減輕保險人的責(zé)任，而非該條款是否屬于合同文本的“責(zé)任免除”內(nèi)容。

二、重大疾病釋義條款屬于免責(zé)條款

1、何謂“重大疾病”?“重大疾病”并非明確的醫(yī)學(xué)概念，相對于“一般疾病”而言，治療困難、花費(fèi)巨大、后果嚴(yán)重的疾病均屬于一般人所理解的重大疾病。

2、重大疾病釋義條款的性質(zhì)。保險人依據(jù)相關(guān)規(guī)范擬定的保險合同中對重大疾病采取列舉方式對其承保的重大疾病的進(jìn)行限定，符合保險行業(yè)的慣例。但是，保險人對重大疾病進(jìn)行了列舉式限定，免除或減輕了保險人對其所列舉的重大疾病種類以外的保險責(zé)任;保險人通過列舉式限定重大疾病含義的行為，與一般人所理解的重大疾病含義發(fā)生了沖突。因此，即使保險合同文本中的“釋義”部分對重大疾病進(jìn)行列舉的條款，亦屬于責(zé)任免除條款范疇，對此，保險人負(fù)有向投保人明確說明其所承保的重大疾病種類的義務(wù)。

三、基于投保人合理期待的解釋原則

投保人投保重大疾病險的目的在于其期待發(fā)生一般人所理解的重大疾病時，能夠從保險人處獲得相應(yīng)的賠償以彌補(bǔ)或減輕被保險人因重大疾病治療所產(chǎn)生的損失。但是，在保險人提供的格式化合同文本中，保險人通過列舉式“釋義”的方式對重大疾病內(nèi)涵進(jìn)行了限定，投保人對其合理期待的重大疾病是否屬于保險責(zé)任范圍并非明確知曉。換言之，投保人投保重大疾病險的真實意思是其基于一般人對重大疾病的理解以獲得合理期待，但投保人并非明白無誤的知道其合理期待內(nèi)容已經(jīng)為保險人所作的重大疾病釋義所限制。如果在保險人對其承包的重大疾病范圍作出明確說明的情況下，投保人對保險人所列舉的重大疾病情形之外的其他疾病不承擔(dān)保險責(zé)任的后果已經(jīng)明知，而投保人仍在保險人處投保重大疾病險，當(dāng)然可以解釋為投保人僅對保險人列舉的重大疾病發(fā)生時承擔(dān)保險責(zé)任存在合理期待。據(jù)此，苛以保險人對重大疾病釋義條款向投保人作出明確說明義務(wù)，其實質(zhì)是要體現(xiàn)投保人在投保之際對其所能獲得保險責(zé)任的合理期待。

四、保險人是否作出明確說明義務(wù)的審查

保險人負(fù)有舉證證明其就重大疾病的釋義已經(jīng)向投保人作出明確說明的義務(wù)。實踐中，保險人多以投保人簽字確認(rèn)的投保人證明其向投保人作出明確說明義務(wù)。然而，保險人提供的格式化保險合同文本中均未將重大疾病釋義內(nèi)容置于“責(zé)任免除”之列，亦未將重大疾病釋義內(nèi)容區(qū)別于一般保險條款以醒目的方式引起投保人的注意，在保險人不能進(jìn)一步舉證證明其已經(jīng)通過口頭或書面等方式就重大疾病釋義內(nèi)容向投保人作出了明確說明時，僅依據(jù)投保人簽字確認(rèn)的投保單，不足以證明保險人對重大疾病釋義內(nèi)容向投保人作出了明確說明。