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保險合同中的索賠與理賠程序

來源: 律霸小編整理 · 2020-11-26 · 1048人看過

一、索賠與理賠含義索賠與理賠是兩個相對應的概念,是被保險人行使權利和保險人履行義務的具體表現。索賠是指投保人或被保險人在保險事故發生后,根據保險合同條款的規定,請求保險人履行義務的行為。理賠是指保險人接到投保人或被保險人的請求,根據保險合同的規定,對保險事故的發生以及造成的物質損失或人身傷害進行一系列調查審核并予以賠償的行為。簡單地講,索賠與理賠是投保人或被保險人行使權利和保險人履行義務的過程,它是保險合同履行的核心環節,直接體現了保險的職能。

保險事故發生后,投保人或被保險人應當及時提出索賠請求。并且要遵守誠實信用原則,提供有關證據,采取積極措施,協助保險人的理賠工作。保險人亦應“重合同、守信用”,理賠工作應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。其中,主動是指保險人應主動深入現場開展理賠工作;迅速是指保險人應按法律規定的時間,及時賠付,不拖拉;準確是指計算賠償金額應力求準確,該賠多少就賠多少,不惜賠,也不濫賠;合理是指賠付要合情合理,樹立實事求是的作風,具體情況具體分析,即符合合同條款的規定,又符合實際情況。

二、索賠與理賠的程序㈠索賠的程序保險事故發生后,投保人或被保險人應將事故發生的時間、地點、原因以及其他有關情況以最快的方式通知保險人,并提出索賠要求。索賠要求是有時效限制的,如果投保人或被保險人在規定的期間內不行使索賠請求權,則該請求權因時效屆滿而消滅。在我國,中國**保險公司頒行的各類保險條款中也有時效的規定。

投保人或被保險人提出索賠請求后,還應采取積極措施,協助保險人的理賠工作。

⒈提供索賠單證。這是投保人或被保險人所負的索賠舉證義務。索賠單證主要包括:

①保險單。

②帳冊、收據、發票、裝箱單等保險標的原始單據。如為貨物運輸保險還應提供提單、運輸合同等。

③出險證明書、損失鑒定證明等證明損失原因及程度的單據。如為人身保險還應出具死亡或傷殘等的證明。

④保險標的所受損失的清單及施救整理費用的原始單證。

⒉其他協助措施。保險人在保險事故發生后,核實損失、查實證據時,投保人應當對保險人提供一切必要的協助。

㈡理賠程序⒈立案檢查。

保險人在接到出險通知后,應編號立案。立案時,應將被保險人姓名、保險單號碼、出險的時間、地點、原因以及損失約數等詳細記錄下來,并請被保險人填寫出險通知書(一式兩份)。根據被保險人報送的出險通知書,抄錄有關保險單副本和批本一份,以便查勘前能了解承保的有關情況,做到心中有數。

檢查主要是指出險后保險人對各種保險單證的核查以及對出險現場的查勘。其中,對出險現場進行查勘是很重要的一環,對保險人來說,只有進行實地查勘,掌握第一手證據,才能做出正確的判斷,為以后的確定責任及賠償范圍奠定基礎。檢查的主要內容有:

⑴對保險合同的真實性及有效性進行檢查。真實有效的保險合同是保險人承擔保險責任的前提,如果保險合同不存在或沒有效力,保險人即可拒絕索賠請求。

⑵對索賠請求人的資格及保險標的進行檢查,經查,如果發現索賠人根本無權提出該項索賠請求或受損失的并非保險標的,保險人就應終止其理賠工作。

⑶對出險的時間、地點及原因進行檢查。

對出險的時間進行檢查在于確定保險事故的發生是否在保險合同的有效期間內,對出險地點進行檢查目的在于確定保險標的是否處于合同規定的地點,同時也可以測算保險標的所受損失的程度,此外,保險人所承擔的保險責任是有一定范圍的,所以保險人必須對造成保險標的損失的原因進行檢查,以確定發生的危險事故是否屬于承保危險。經檢查,如果發現保險事故不屬承保危險或保險事故發生不在保險合同有效期限之內或保險標的由投保人或被保險人擅自改變座落地點,保險人應拒絕承擔保險責任。

⒉責任審核。

責任審核是指保險人根據立案檢查所獲得的有關資料,以確定是否承擔保險責任。保險人承擔保險責任必須具備一定的條件,保險人必須根據事實,認真思考,全面分析,對各項條件逐一進行審核,做出正確的判斷,該承擔責任的決不推脫,不該承擔責任的也不應該遷就。尤其在多個原因造成損失的場合,保險人在審核因果關系時,必須以實事求是的態度,根據有關規定,分清近因和遠因、主因和次因,作出正確合理的決定,對于拒賠案件,一定要慎重處理,提出充分的根據。依中國**保險公司的規定,保險人決定拒賠后,應報上級公司審核批準。被保險人如有異議,要認真考慮,再作深入了解,重新研究。

⒊核算給付金額及給付保險金。

保險人給付金額包括實際損失和用于施救、訴訟等項合理費用兩部分。在核算給付金額時,實際損失和合理費用分別計算,每項金額不得超過合同規定的保險金額。

首先,對保險標的實際損失的計算,應以保險事故發生時保險標的實際現金價值為準。換言之,即以損失時的市場價格為準。當然,對定值保險及重置成本保險則另當別論。在核算給付金額時,要注意被保險人按什么價格報損,是否合理。在我國的保險實踐中,中國**保險公司對工業企業的流動資產,如原材料和輔助材料的損失,只按進貨價賠償;半成品按其成本價賠付;成品按出廠價投保的按出廠價賠付,按成本價投保的只按成本價賠付。對商業企業的流動資產,如以進貨價投保的,按進貨價賠付;以銷售價投保的,按銷售價賠付;包裝物按帳面價投保的,依帳面價賠付。此外,在核算實際損失時,還應分清哪些是保險標的損失,哪些不是保險標的的損失;哪些是直接損失,哪些是間接損失。對于不屬于賠付金額范圍內的損失,應予剔除。

其次,要注意施救費用包括什么項目,是否合理、必要。施救費用是指保險事故發生時而為施救所支出的費用,保險事故發生前所為預防措施而支出的費用一般不應包括在施救費用之中,但在某些特殊情況下,危險事故雖然未發生,但種種跡象表明危險將要發生,為避免保險標的因必然發生的危險造成更大的損失,雖然是保險事故發生之前支費用,保險人亦應予以賠償。另外,為施救所支出的費用必須是合理的、必要的。對于施救費用是否合理、必要,保險人不能憑主觀臆斷,應根據當時的情況,進行全面具體的分析,以做出科學合理的判斷。

經核算確定給付金額后,保險人應按合同約定或法律規定的時間,迅速予以給付,如果遲延,將承擔違約責任。

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