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醫(yī)保統(tǒng)籌的主要作用是什么

來源: 律霸小編整理 · 2025-06-30 · 191人看過

一、醫(yī)保統(tǒng)籌的主要作用是什么

醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于用于支付特殊病種門診、住院醫(yī)療費用中屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，不能支付普通門診費用和全自費項目的費用，不能支付因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、工傷、生育、交通事故、醫(yī)療事故以及其它責任事故發(fā)生的醫(yī)療費用。醫(yī)保統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，實行專項儲存和專款專用，任何單位和個人不得挪用。統(tǒng)籌基金主要用于參保人員住院、非定點醫(yī)院急診搶救、異地轉診(院)、異地安置、特殊病門診等醫(yī)療費用。

二、基金的支付方式分為哪幾種：

1、患者看病時直接付費與醫(yī)院，然后由患者與醫(yī)保機構結算;

2、患者看病時不直接付費，由醫(yī)院與醫(yī)保機構相互結算;

3、醫(yī)保機構與醫(yī)院采用定額預算管理，醫(yī)保機構逐月?lián)芨夺t(yī)療費用，年終總結算。

一般情況下，基金出險是由于采用了事后結算的方式，因為醫(yī)療機構的醫(yī)療消費形式發(fā)生在前，結算在后，也就是說，作為結算本身已經(jīng)失去了對醫(yī)療行為的制約能力。

如果采取預付制，正常情況下是不會導致基金出險的。因為醫(yī)療保險機構已經(jīng)按照預定的指標體系對醫(yī)療機構進行結算付費，醫(yī)療機構是根據(jù)醫(yī)療保險機構提供的費用和需求指標體系的要求提供醫(yī)療服務的。

所以，通常是不會出現(xiàn)基金出險的情況，而往往容易出現(xiàn)的是另外一個問題，即醫(yī)療消費不足。而結合制的付費方式正是取長補短，把預付制和后付制結合起來，力求興利除弊，彌補二者的缺點。

這類醫(yī)保的當事人應積極地進行治療，治療中應辦理這類費用的支付。支付可以分為直接支付醫(yī)院，出院后到醫(yī)療保障單位進行結算。也可以有醫(yī)院直接與醫(yī)療結構結算，患者治療后可以出院不用辦理任何手續(xù)，確保這類醫(yī)保人員的合法權益。

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