故意傷害罪既屬于公訴案件又屬于自訴案件，要是他人對行為人的身體造成了傷害，而公安機關不立案進行偵查時，受害人是可以提起自訴的，那你知道提起自訴時，故意傷害罪的自訴狀怎么寫嗎?律霸小編在下文介紹了一篇范本，供大家作為參考。

故意傷害刑事自訴狀

自訴人(附帶民事訴訟原告人)：張某某，男，36歲，個體工商戶。

被告人(附帶民事訴訟被告人)：陳某，男，24歲，無業。

案由：故意傷害

訴訟請求：

1、追究陳某故意傷害的刑事責任;

2、判決陳某賠償自訴人經濟損失18000元的民事責任。

事實及理由：

1999年6月29日上午，陳某、何某(已死亡)與王某等人到自訴人經營的飯館尋釁。自訴人勸阻，陳某等人非但不聽，反而共同毆打自訴人，致自訴人受傷。經醫院治療，花去醫藥費16000元，并支付交通費200元，誤工費1800元，各項經濟損失共計18000元。經司法鑒定，自訴人傷勢為輕傷。

案發后，王某主動認錯，并支付醫藥費10000元。自訴人決定不再追究王某的責任。

陳某故意傷害自訴人，應當追究刑事責任;同時由于給自訴人造成經濟損失，亦應承擔民事賠償責任。請依法判決。

此致

XXX人民法院? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?自訴人：張某某

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?xx年xx月xx日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

二、故意傷害罪的量刑標準是怎樣的

刑法第234條、第238條、第247條、第248條、第289條、第292條、第333條的規定，對非法拘禁使用暴力致人傷殘的，刑訊逼供或暴力取證致人傷殘的，虐待被監管人致人傷殘的，聚眾"打砸搶"致人傷殘的，聚眾斗毆致人重傷的，非法組織或強迫他人出賣血液造成傷害的，應以故意傷害罪論處。這些規定屬于擬制規定，而非注意規定。

(一)犯故意傷害罪，處3年以下有期徒刑、拘役或者管制。

(二)犯故意傷害罪，致人重傷的，處3年以上10年以下有期徒刑。

(三)故意傷害他人身體，致人死亡或者以特別殘忍手段致人重傷造成嚴重殘疾的，處10年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑。

故意傷害罪的主體為一般主體。凡達到刑事責任年齡并具備刑事責任能力的自然人均能構成故意傷害罪，其中，已滿14周歲未滿16周歲的自然人有故 意傷害致人重傷或死亡行為的，應當負刑事責任。

以上就是小編介紹的故意傷害罪的自訴狀，希望對大家有所幫助，我們要知道，故意傷害他人情節特別嚴重的，可能會判處死刑，因此要是你正處于相關的法律糾紛中，建議你盡早委托律霸網站的專業律師，讓他們為你收集于你有利的證據來幫助你。

犯故意傷害罪能假釋嗎

故意傷害罪能判緩刑嗎,判緩刑要滿足哪些條件? ?

故意傷害罪可以適用死刑的情節有哪些