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申請(qǐng)工傷認(rèn)定自述材料范例中包括哪些內(nèi)容

來源: 律霸小編整理 · 2025-05-07 · 763人看過

一、申請(qǐng)工傷認(rèn)定自述材料范例中包括哪些內(nèi)容?

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。

聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××職務(wù) 聯(lián)系電話:××××××

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由:申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。 根據(jù)《條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致××縣(市)部門

申請(qǐng)人(簽字):××

20××年××月××日

二、工傷認(rèn)定需要的材料

出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申報(bào)登記表》、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《工傷申報(bào)證據(jù)清單》。并提交下列材料:

1、《勞動(dòng)合同書》復(fù)印件,或確立的有效證明,

2、受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件;

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(或職業(yè)病診斷鑒定書);

4、兩人以上旁證證明(證人證言)

5、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)證明材料:

(1)因工外出期間,由于工作原因,受到交通事故或其它意外傷害的,需提交如“派工單”、“出差通知書”,或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料;

(2)屬于上下班受機(jī)動(dòng)車事故傷害的,需提交上下班的作息時(shí)間表、單位至職工居住地的正常路線圖;公安交通管理部門的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》和《交通事故損害賠償調(diào)解書》;個(gè)人駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故的,需提供機(jī)動(dòng)車駕駛證;

(3)屬于交通事肇事逃逸的,需提交公安交通管理部門的相關(guān)證明;

(4)屬于借用、勞務(wù)輸出人員,需提交雙方單位的協(xié)議書;借用或勞務(wù)輸入單位的事故調(diào)查報(bào)告;并由勞動(dòng)關(guān)系所在單位申報(bào)并提交勞動(dòng)合同文本或其它建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;勞務(wù)輸出職工名單(需經(jīng)雙方單位蓋章確認(rèn));

(5)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,還需提交有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明;

(6)單位工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,還需提交單位工會(huì)介紹信、辦理人身份證明;

6、區(qū)工傷申報(bào)經(jīng)辦部門在接到申訴人提供的材料后,認(rèn)真審查,對(duì)材料完整、符合申報(bào)條件的,開具《受理通知書》,并報(bào)送蘇州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局審查認(rèn)定;對(duì)不符合工傷受理范圍的,出具《不予受理通知書》。

所謂的工傷認(rèn)定自述材料,事實(shí)上也就是需要申請(qǐng)方簡(jiǎn)述用工安全事故發(fā)生時(shí)的整個(gè)情況的。而職工個(gè)人基本上只能參考范例的相應(yīng)的格式,因?yàn)槊恳黄鸩煌?a href='http://www.bjxgfjob.com/gongshang/25.html' target='_blank' data-horse>工傷事故的實(shí)際情況這沒有任何的參考性。工傷認(rèn)定自述材料是申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)必不可少的材料之一,如果自己沒把握寫好,最好讓專業(yè)律師來寫。



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