工傷認(rèn)定補(bǔ)充書(shū)面申請(qǐng)書(shū)范文

申請(qǐng)人：×××，

性別×，××年××月×日出生，

民族×，

籍貫，住×××市×××街，

身份證號(hào)碼：×××，

是××公司職工。

聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，

地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

工傷認(rèn)定程序

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

職工發(fā)生傷害事故，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起 3日內(nèi)向負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定的區(qū)縣(自治縣、市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)報(bào)告，并填報(bào)《事故傷害報(bào)告表》;發(fā)生死亡事故或一次負(fù)傷3人以上(包括3人)的傷害事故，應(yīng)在內(nèi)報(bào)告。 申請(qǐng) 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起 30日內(nèi)，向參保所地的區(qū)縣(自治縣、市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。 用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起 1年內(nèi)，也可以直接向參保所地的區(qū)縣(自治縣、市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng) 提供材料 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》。

應(yīng)提交的材料：

(一)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;

(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));

(三)勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定的其它材料。 受理 工傷認(rèn)定由用人單位參保地的區(qū)縣 (自治縣、市) 勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)。在市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保的用人單位職工的工傷認(rèn)定由其勞動(dòng)合同履行地的區(qū)縣(自治縣、市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)。職工在參保地之外發(fā)生事故，可由參保地的勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托事故發(fā)生地的勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，由參保地的勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行認(rèn)定。區(qū)縣(自治縣、市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)因工傷認(rèn)定管轄發(fā)生爭(zhēng)議的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)指定管轄。 調(diào)查取證 勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)需要可以對(duì)提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門(mén)及工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)安排相關(guān)人員配合工作，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)保障行政部門(mén)或相關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

綜上所述，工傷認(rèn)定補(bǔ)充書(shū)面申請(qǐng)書(shū)中，除了各種不可缺少的項(xiàng)目外，應(yīng)該對(duì)受害者的受害經(jīng)過(guò)，受害時(shí)間進(jìn)行更加詳細(xì)的說(shuō)明，幫助認(rèn)定人員縮小核實(shí)范圍。小編提醒各位，工傷認(rèn)定越早越好，通常而言，第一次工傷認(rèn)定不通過(guò)，第二次通過(guò)的幾率也會(huì)減少。

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