隨著社會的發展，有著越來越多的勞動者在工作中收到傷害，因此對于“工傷”的相關了解就顯得十分有必要。有很多人在工傷認定時會產生不服的想法，認為自己的受傷程度遠高于認定結果，對于這種現象該如何處理呢？律霸小編今天就帶大家來看一下“個人不服工傷認定行政起訴書如何起草”這個問題及其后續問題，希望對你有幫助。

行政起訴狀

原告：宣城xxx有限公司，住所地為安徽宣州開發區(北區)，法定代表人：xxx，任總經理職務

被告：xx市人力資源和社會保障局，住所地為xx市疊嶂西路27號，法定代表人：趙xx，任局長職務

第三人：陳xx，男，漢族，19xx年11月14日出生，住xx市宣州區五星鄉xx村xx組12號，聯系電話：1356422xxxx

訴訟請求：

依法撤銷被告作出的xx認定084820120xxx號《認定工傷決定書》;

依法判令被告承擔本案訴訟費。

事實與理由：

原告與第三人因工傷認定糾紛事宜，不服被告于2012年12月28日作出的084820120xxx號《認定工傷決定書》(以下簡稱“認定書”)，于2013年2月26日向xx市人民政府申請行政復議。xx市人民政府受理后，于2013年4月1日作出x復決字【2013】xx號行政復議決定書，維持了被告所做出的認定書。原告認為被告作出認定書的事實采信有偏差，法律適用有誤，第三人所遭受的交通事故不能被認定為工傷，具體理由如下：

一、本案的事實采信存在以下錯誤：

1、有關第三人住所地的《證明》，不能作為證據使用。且即便能做證據使用也不能證實第三人在交通事故發生時的住所地為xx辦事處xx新村6幢504室

xx市公安局xx派出所對第三人住所地的《證明》，系該機關事后的說明，不是其原有已形成的材料，在證據種類上不屬于《行政訴訟法》第五章中上所規定的七類證據中的任何一類。該《證明》只是該機關對第三人曾經的居住情況進行的簡單敘述，無承辦人員署名，無任何書面證據材料能夠佐證。

依照《行政訴訟法》關于證據的規定，法律上所認可的證據僅有7種。而本案被告所采信的《證明》顯然不屬于書證(因書證是對案件事實的原始記載，而不可能是事后的說明)，亦不屬于物證，更不屬于證人證言(證人證言的主體僅能是自然人)，當事人陳述，鑒定結論及勘驗筆錄和現場筆錄等證據。因該《證明》不屬于法律上所能認可的證據的種類，故不能作為證據使用，進而不能采信該《證明》所載明的事實。

即便該《證明》能作為證據使用，也不能證明第三人在事故發生時的居住地是xx新村。該《證明》載明“2010年4月份，(陳xx)夫妻倆隨兒子陳xx居住在xx辦事處xx新村6幢504室”，原告認為，該《證明》僅說明第三人于2010年4月份在xx新村居住，至于2010年4月份之后第三人是否在該房屋居住，xx派出所并未說明，亦無其他證據能證實。而本案的發生是在2012年1月5日(并非2010年4月份)，事故發生時第三人是否在xx新村居住，無任何證據能夠證明。認定書將第三人現居住地為xx新村缺乏事實依據。

2、《仲裁裁決書》不能證實雙方在事發時仍然存在勞動關系

《仲裁裁決書》(【2012】宣勞仲裁字30號)，僅確認了原告與第三人曾經存在勞動關系，并未認定原告與第三人在案件發生時仍存在勞動關系(而第三人的仲裁請求是要求確認第三人與原告截至提起仲裁之日存在勞動關系)。原告認為，被告據該裁決書認定雙方在事發時仍存在勞動關系的依據不足。

3、有關被告所做的調查筆錄，恰恰證明了第三人是去辦理私事才發生的交通事故

被告到原告單位所做的調查筆錄，兩位證人與原告及第三人均有利害關系，且證人均未證實第三人在事發當日在原告處工作。且證人郭大明陳述第三人家住在五星，一般到兒子飯店里去。原告認為，第三人到兒子飯店去是為辦理私事，不是回家。第三人在去兒子飯店的路上所發生的交通事故不應被認定為在回家途中所發生的交通事故。

4、沒有證據證明到五星鄉或xx辦事處xx新村必須經過案發地。

二、本案的法律適用有誤

《工傷保險條例》第十四條第六項規定，在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通，客輪渡，火車事故傷害的，可以認定為工傷。依照該條規定，事故的發生應當是在上下班的必經途中。而本案中，無任何證據證明第三人是在從申請人處下班，更沒有證據證明第三人是在下班的必經途中發生事故。被告據該款規定作出認定書，顯屬法律適用錯誤。

綜上，原告認為被告做出的084820120xxx號《認定工傷決定書》事實采信有誤，法律適用錯誤，依法應予撤銷。原告特向人民法院提起行政訴訟，請依法撤銷該認定書為感。

此致

xx區人民法院

具狀人：宣城xxx有限公司

二○xx年xx月xx日

以上就是關于這些問題的答案，我們可以看出個人不服工傷認定行政起訴書有著相當嚴格的格式要求，在遇到相關問題需要起訴時，不可個人盲目起草起訴書，需要在相關專業人士的幫助指導下進行，否則很有可能會被法院駁回起訴，，因而喪失了個人利益。如果您需要關于這方面的幫助，律霸提供律師在線咨詢服務，歡迎您進行法律咨詢。

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