勞動者在進行勞動的時候會有可能因為工作而受傷,這個時候就可以進行工傷認定來申請賠償了。但是這就需要進行一系列的程序,要準備一些工傷認定材料,其中就有一項工傷認定自述材料,就是受傷的勞動者對自己受傷的過程以及相關(guān)請求以自訴的方式寫出來的材料。現(xiàn)在就來認識一下。
一、傷者自述范本
本人**,男,身份證號*******,在****公司任***職。于****年**月***日下午**時間左右,與同事****一起去****。在搬運貨物下樓梯時,不慎摔倒,造成左腳腳踝受傷,當時左腳腳踝紅腫疼痛,無法行走。大約3小時后入長沙市第三醫(yī)院接受治療。醫(yī)院診斷為左踝關(guān)節(jié)外傷,左距腓前踝韌帶撕裂,左腓肌腱挫傷。現(xiàn)仍然在接受治療。
自述人:
日 期:
二、工傷認定申請材料有哪些
提出工傷認定申請應(yīng)當提交下列材料:
(一)工傷認定申請表;
(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;
(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的,勞動保障行政部門應(yīng)當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,勞動保障行政部門應(yīng)當受理。
三、工傷認定程序是怎樣的
提出工傷認定申請應(yīng)當填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據(jù)清單》。并提交下列材料:
1、《勞動合同書》復印件,或確立事實勞動關(guān)系的有效證明,
2、受傷害職工《職工居民身份證》復印件;
3、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(或職業(yè)病診斷鑒定書);
4、兩人以上旁證證明(證人證言)
5、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)證明材料:
(1)、因工外出期間,由于工作原因,受到交通事故或其它意外傷害的,需提交如“派工單”、“出差通知書”,或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料;
(2)、屬于上下班受機動車事故傷害的,需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖;公安交通管理部門的《交通事故責任認定書》和《交通事故損害賠償調(diào)解書》;個人駕駛機動車發(fā)生交通事故的,需提供機動車駕駛證;
(3)、屬于交通事肇事逃逸的,需提交公安交通管理部門的相關(guān)證明;
(4)、屬于借用、勞務(wù)輸出人員,需提交雙方單位的協(xié)議書;借用或勞務(wù)輸入單位的事故調(diào)查報告;并由勞動關(guān)系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關(guān)系的有效證明;勞務(wù)輸出職工名單(需經(jīng)雙方單位蓋章確認);
(5)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的,還需提交有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明;
(6)單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的,還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明;
6、工傷申報經(jīng)辦部門在接到申訴人提供的材料后,認真審查,對材料完整、符合申報條件的,開具《受理通知書》,并報送勞動和社會保障局審查認定;對不符合工傷受理范圍的,出具《不予受理通知書》。
其實所謂的工傷認定自述材料只是進行工傷認定的材料之一。勞動者在進行工傷認定申請的時候,一定要注意走認定程序,并把相應(yīng)的材料準備充足,否則一旦哪個重要的認定環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯,那么,工傷認定就有可能失敗,這樣是不可能拿到工傷賠償的。
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