乙方:________
當事人情況
甲方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________
乙方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________
時間經過
經調解協商,雙方共同達成如下協議:
此協議一式兩份,由雙方各保留一份。
當事人簽字:________________
________年________月________日
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