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寧波
2020交通事故訴訟請求范本
交通事故訴訟請求書
原告：張×，女，漢族，生于?1954年?3?月25?日，原在××有限公司工作
住址：××路××花苑41號101室，電話：×××××
被告：胡×，男，漢族，上海××有限公司駕駛員
被告：上海××有限公司
法定代表人：李×
住所：xxx××路**號
郵編：200030?電話：?××××
訴訟請求：
一、判令被告向原告支付醫療費60000?元;(附清單)
二、判令被告向原告支付精神損害賠償費：?20000元;
三、賠償原告助動車損失費：?5000?元;
四、律師代理費4000元由被告承擔;
五、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由：
2003年4月?1日下午1：15?，當原告在上班途中，騎助動車正常行經××路、××路路口時，遭遇被告胡×駕駛的小客車(牌號為滬A*×××××)右轉彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的助動車嚴重損壞。事故發生后原告被送往市六人民醫院，經門診診斷，造成原告頭部顱底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經××公安分局交巡警支隊認定，被告對上述事故承擔全部責任，原告無責任(見證據1)。原告又于2003年12月18日，經上海市道路交通事故鑒定中心傷殘評定，確認?“路交通事故致顱底骨折，遺留頭痛、頭暈，左耳偉導功能障礙，屬十級傷殘”?(見證據2)。又于2004年7月30日，雙方不能達成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。
原告臚腦受傷，市六人民醫院于2003年5月9日出曾出具入院通知書，要求原告應住院手術檢查，但由于住院手術檢查費用高達1萬余元，且當時原告經濟窘迫而被告拒絕作任何賠償的情況下，原告不得不放棄了住院手術治療的機會(見證據4)。現已造成原告留有后遺癥，經常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。
另外，由于事故原因，原告助動車損壞嚴重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務，現已造成助動車報廢，使原告經濟損失5000元。
綜上所述，原告認為：被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。
此致
xxxxxx區人民法院
原告：XX
(簽名)
XXXX年XX月XX日
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