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用人單位工傷申請(qǐng)報(bào)告是怎樣的

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2025-06-27 · 703人看過(guò)

用人單位工傷認(rèn)定報(bào)告

申請(qǐng)人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-66666666。

被申請(qǐng)人(受傷害職工)：XXX，女，1989年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號(hào)碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人XXX在2013年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請(qǐng)人XXX是XXX有限公司職工，于2009年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在2013年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致XX省人力資源和社會(huì)保障廳

附：

1、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》2份

2、勞動(dòng)合同書及身份證復(fù)印件各1份

3、疾病診斷證明書1份(需要加蓋醫(yī)院疾病證明專用章)

4、病歷復(fù)印件1份

5、XXX(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

6、XXX(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

7、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份

申請(qǐng)人：XXX有限公司

二○一三年XX月XX日

用人單位工傷申請(qǐng)報(bào)告的主要請(qǐng)求就是做工傷認(rèn)定，在申請(qǐng)的時(shí)候上交的材料有勞動(dòng)合同、疾病診斷證明、病例、證人身份證復(fù)印件。

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