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寧波
工傷認定申請書以及填表說明是怎么樣的
工傷認定申請書以及填表說明是怎么樣的
個人工傷認定申請書
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。?聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項：
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：××
××××年××月××?日
工傷認定申請表填寫說明
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一)。
5、首次診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫(附病歷)。
6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7、事故類別按事故分類表(見附表二)填寫。
8、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現場目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復印件和聯系電話。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
通過以上介紹，工傷認定申請書樣本，應標明的事項，工傷認定分五種情況，工作時間工作場所內受到傷害，上班時間前后的預備工作，即前期預備以及后期掃尾，因從事對人體有傷害的工種，從而造成職業病，或在工作時間突然發生疾病或者死亡的，由于工作原需要出差，從而發生事故受到傷害或者因為事故下落不明的，都屬于工傷。
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