申訴人名稱:___________________
所在地址:_____________________
法定代表人(或代表人):________________(姓名、職務、電話)
委托代理人:__________________________(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或工作單位和職務、住所。如果是律師,只寫姓名、工作單位和職務)
申訴人________(名稱)對_______人民法院______年______月______日(年度)_____字號行政判決(或裁定)不服,現提出申訴。
請求事項:……(根據具體案情,可請求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機關的處罰決定等)
事實與理由:……(從生效判決或裁定認定事實是否清楚、證據是否確定、充分,適用法律是否正確,審判是否符合法定程序等方面提出意見)
此致
________人民法院(或______人民檢察院)
附:
1.原審判決書(或裁定書)抄件1份;
2.證據名稱、件數。
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