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寧波
醫療事故爭議處理申請書如何寫
醫療事故爭議處理申請書
編?號：
患?者?身份證號?與患者關系
申請人?姓名?身份證號?與患者關系
性別?住?址
年齡?單?位
民族?聯系電話
申?請?時?間
醫療機構名稱
醫療機構地址
有關事實：
請求理由：
具體請求：
申請人：
年月日
備?注：患者及家屬向衛生行政部門申請醫療事故爭議處理時填寫此表。
醫療事故爭議處理申請書填寫須知
1、對申請人的規定：
〔患方提出申請時〕如患者健在的申請人應當是患者本人，您須出具您的身份證明原件及復印件；如患者無行為能力，申請人應當是患者的法定代理人、監護人，您要出具患者本人的身份證明原件及復印件，患者的委托代理書(要親筆簽字或按手印/章)；患者死亡的，申請人應當是死亡患者的近親屬，請申請人出具證明您與患者近親屬關系的證明，如戶口本或居家委會/公安部門出具的證明。
〔醫療機構提出申請時〕應當出具醫療機構法定代表人簽發的申請書和醫療機構執業許可證復印件，經辦人授權委托書，法人及經辦人身份證復印件，患者住院病歷首頁復印件。
2、申請人應以尊重事實、尊重科學的態度認真填寫此表。
3、本表必須以鋼筆或簽字筆填寫，不得缺項，通訊地址必須填寫詳細，以便寄掛號信。
4、“有關事實”項須詳細、具體地寫明事件經過，特別是與醫療事故爭議有關的診療過程要做到事實清楚，證據確鑿，有理有據，必要時可附頁。
5、“請求理由”項要闡明具體請求的法律依據和醫學原理。
6、“具體請求”項可為：“對診療過程的質疑；是否屬于醫療事故；對過錯方進行處理等申請人想要達到的目的”。
7、衛生行政部門將于收到申請人的“醫療事故爭議處理申請書”之日起10日內進行審查，并做出是否受理的書面答復。
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簡介:
蘇成生律師，男，漢族，中共黨員，執業證號12205200210566592。2002年——2016年執業于96101部隊法律顧問處，處理過大量涉軍維權案件，現為通化市昱誠律師事務所職業律師。對預防糾紛發生、減少當事人訴累，有獨到經驗。 當前業務強項：擔任政府機關法律顧問，商事合同審查與訴訟，有處理應急突發問題、歷史遺留疑難問題的豐富經驗。經常處理家庭婚姻、交通事故、拆遷承包糾紛、工亡討薪糾紛等常見案件。 電話：13943571065 人生格言——“人生目標是應該通過堅守信念，而不是屈服來實現的。在追求人生目標的道路上，我從未放棄！盡管這條路注定會走得很艱難，很孤單，但是上天不會辜負每個人的勤奮和堅持！”
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