醫(yī)療事故爭議處理申請書如何寫

醫(yī)療事故爭議處理申請書

編?號：

患?者?身份證號?與患者關(guān)系

申請人?姓名?身份證號?與患者關(guān)系

性別?住?址

年齡?單?位

民族?聯(lián)系電話

申?請?時?間

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

有關(guān)事實(shí)：

請求理由：

具體請求：

申請人：

年月日

備?注：患者及家屬向衛(wèi)生行政部門申請醫(yī)療事故爭議處理時填寫此表。

醫(yī)療事故爭議處理申請書填寫須知

1、對申請人的規(guī)定：

〔患方提出申請時〕如患者健在的申請人應(yīng)當(dāng)是患者本人，您須出具您的身份證明原件及復(fù)印件；如患者無行為能力，申請人應(yīng)當(dāng)是患者的法定代理人、監(jiān)護(hù)人，您要出具患者本人的身份證明原件及復(fù)印件，患者的委托代理書(要親筆簽字或按手印/章)；患者死亡的，申請人應(yīng)當(dāng)是死亡患者的近親屬，請申請人出具證明您與患者近親屬關(guān)系的證明，如戶口本或居家委會/公安部門出具的證明。

〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請時〕應(yīng)當(dāng)出具醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽發(fā)的申請書和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件，經(jīng)辦人授權(quán)委托書，法人及經(jīng)辦人身份證復(fù)印件，患者住院病歷首頁復(fù)印件。

2、申請人應(yīng)以尊重事實(shí)、尊重科學(xué)的態(tài)度認(rèn)真填寫此表。

3、本表必須以鋼筆或簽字筆填寫，不得缺項(xiàng)，通訊地址必須填寫詳細(xì)，以便寄掛號信。

4、“有關(guān)事實(shí)”項(xiàng)須詳細(xì)、具體地寫明事件經(jīng)過，特別是與醫(yī)療事故爭議有關(guān)的診療過程要做到事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，有理有據(jù)，必要時可附頁。

5、“請求理由”項(xiàng)要闡明具體請求的法律依據(jù)和醫(yī)學(xué)原理。

6、“具體請求”項(xiàng)可為：“對診療過程的質(zhì)疑；是否屬于醫(yī)療事故；對過錯方進(jìn)行處理等申請人想要達(dá)到的目的”。

7、衛(wèi)生行政部門將于收到申請人的“醫(yī)療事故爭議處理申請書”之日起10日內(nèi)進(jìn)行審查，并做出是否受理的書面答復(fù)。

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