醫療事故案件如何復制和封存病歷

一、什么是病歷

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

二、復制病歷的幾個問題：

1、誰可以復制病歷?

患者本人或者其委托代理人，死亡患者法定繼承人或者其代理人(以下稱為申請人)可以申請復制病歷，復制病歷時需要提供有關證明材料：

(一)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書;

(三)申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料;

(四)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

2、可以復制哪些病歷資料?

可以復制：門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

3、醫療機構是否能夠以病歷尚未完成為由拒絕復制病歷?

醫療機構不能以病歷尚未完成為由拒絕復制病歷。

按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

4、如何復制病歷資料?

醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或專(兼)職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制;復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。

5、是否可以收費?

醫療機構可以按照規定收取工本費。

6、醫療機構拒絕復制病歷如何處理?

向衛生行政部門投訴，由衛生行政部門責令改正

三、封存病歷資料。

1、怎樣封存病歷資料?

依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。

一般來講，封存病歷時，紙袋裝好病歷之后，用紙條粘上所有的接口，騎封條的縫簽名及寫上日期，復制病歷時，最好編上號，對于粘貼化驗單上有多張化驗單的，一定每張化驗單都復印。

(備注：《醫療事故處理條例》中規定的是可以封存復印件，《醫療機構病歷管理規定》規定的是簽封病歷復制件，略有不同)

2、封存哪些病歷資料?

可以封存全部病歷資料的復制件。《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》規定的是封存全部的病歷資料，包括客觀資料和主觀資料。《醫療事故處理條例》規定的是封存死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄主觀病歷資料。

3、病歷未完成，是否封存?

患方隨時可以要求封存病歷。按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

4、封存的病歷資料由誰保存?

醫療機構負責封存病歷復制件的保管。

5、封存后的資料如何解封?

開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

6、醫院單方是否可以封存病歷?

可以。患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

7、醫院拒絕或者拖延封存病歷資料如何處理?

向衛生行政部門投訴。

8、封存病歷前患者是否可以要求復制病歷資料自己留存?

患方可以隨時要求復制病歷資料，復制病歷資料與封存病歷并不沖突。

9、藥品和血夜如何封存?

疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管;需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗;雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

四、相關法律依據(節選)：

1.《中華人民共和國侵權責任法》第六十一條醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。

2.《醫療事故處理條例》第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

患者依照前款規定要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

醫療機構應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。具體收費標準由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛生行政部門規定。

第十六條發生醫療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。

第五十六條醫療機構違反本條例的規定，有下列情形之一的，由衛生行政部門責令改正;

(一)未如實告知患者病情、醫療措施和醫療風險的;

(二)沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的;

(三)未按照國務院衛生行政部門規定的要求書寫和妥善保管病歷資料的;

(四)未在規定時間內補記搶救工作病歷內容的;

(五)未按照本條例的規定封存、保管和啟封病歷資料和實物的;

(六)未設置醫療服務質量監控部門或者配備專(兼)職人員的;

(七)未制定有關醫療事故防范和處理預案的;

(八)未在規定時間內向衛生行政部門報告重大醫療過失行為的;

(九)未按照本條例的規定向衛生行政部門報告醫療事故的;

(十)未按照規定進行尸檢和保存、處理尸體的。

3、醫療機構病歷管理規定(2013年版)

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