在線咨詢
律師在線
點擊咨詢
意見反饋
回到頂部
寧波
住院病人醫患協議書如何書寫
住院病人醫患協議書
甲方：_____醫院
地址：_____聯系電話：_____郵政編碼：_____乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____聯系電話：_____郵政編碼：_____與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)
甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼：_____)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)______________________________。
2、(患者的現狀)___________________________________
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________。
4、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。
5、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年月日
該內容對我有幫助 贊一個
我有類似問題？馬上聯系律師
律霸用戶端下載
及時查看律師回復
掃碼APP下載
掃碼關注微信公眾號
醫療事故鑒定多少錢
2021-01-02行政執法依據包括什么
2020-12-06發律師函有什么用
2021-03-19送外賣的被打誤工費要怎么計算
2021-03-25建設項目用地預審管理辦法
2021-01-04代書遺囑的效力分析
2021-03-19被騙婚需要哪些證據
2021-01-29簡易程序的條件有哪些
2020-11-12領結婚證會查精神殘疾病史嗎
2020-12-10商業銀行的工作人員可以兼職嗎
2021-01-21政府政策可以構成情勢變更嗎
2021-03-13云南省農村建房超面積如何處罰
2021-03-17強制解除勞動關系怎么賠償
2021-01-26公司無故調崗降薪怎么辦
2021-01-30海洋貨物運輸保險有哪些種類
2020-12-11保險合同糾紛有哪些證據清單
2021-03-13主合同、保證合同與保證保險合同能否合并審理
2021-02-21保險欺詐的三種仲裁方式
2020-11-21填寫理賠申請單時把姓名中間一個字寫錯了,保險公司會理陪嗎
2021-03-08保險代理人的種類包括了哪些
2021-01-15