醫(yī)生代患者家屬簽字是否應承擔賠償責任

本案系醫(yī)療機構代患者或家屬簽字被判擔責的典型案件，此類案件一般侵犯的是患者的知情權、選擇權。從本案的判決結果來看，一審法院判決醫(yī)院最終承擔的賠償責任相對是較輕的。嚴格意義上講，本案醫(yī)方的行為不是簡單的代替患者或家屬簽字，該行為從法律上講系偽造病歷的行為。所謂偽造病歷是指，病歷本原本沒有而醫(yī)方出于某種目的而擅自制作病歷的行為，本案即是如此。而一但被認定為“偽造”病歷，即符合《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：“(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料”之規(guī)定，推定醫(yī)療機構承擔全部賠償責任。而本案中法院在最終判決時并未適用該條的規(guī)定，而是適用自由裁量權酌情判決醫(yī)院承擔40%的責任。本案目前患者已經提出上訴，二審還在審理過程中，二審可能直接適用侵權責任法58條之規(guī)定裁判案件。

而就本案醫(yī)方的治療行為來看，是否存在過錯，若存在過錯過錯與劉某某的損害后果之間是否存在因果關系還真不好說。但是對于偽造病歷的行為，作為患方是決不能容忍的，但是患方舉證證明醫(yī)方偽造病歷實屬不易，更多的時候為了保障患方的利益，作為患者律師打組合權更為適宜，但因具體案件而異。

由于醫(yī)療糾紛系專家侵權糾紛，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時單靠患者及家是很難正確維權，更多的時候就像無頭蒼蠅，甚至很可能因為維權思路、訴訟方式的選擇不當，而把自己帶進死胡同，致使為自己的維權之路設立重重障礙，最終維權無門。因此，建議在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，委托專業(yè)醫(yī)療糾紛律師幫助維權為宜。

【案情回顧】

患者劉某某無明顯誘因出現反復左側腰腹痛，2013年10月隨單位組織到昆明某部隊醫(yī)院體檢，經B超檢查示：左腎積水、左輸尿管結石。2013年10月13日昆明某部隊醫(yī)院門診以“左腎積水”將患者劉某某收入泌尿外科住院治療，入院后該院將患者病情診斷為“左側輸尿管結石伴左腎積水”。2013年10月14日該院為劉某某行“左側輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術”，術中在劉某某輸尿管內置入輸尿管支架管。術后給予抗炎、補液等治療于2013年10月17日讓劉某某出院，出院醫(yī)囑：注意休息、多飲水，避免劇烈運動、定期復查，1月后拔輸尿管支架等。

【法院裁決】

由于兩次鑒定委托被退回后，人民法院開庭審理了本案。經審理后人民法院認為，本案系劉某某以醫(yī)療過錯向昆明某部隊醫(yī)院主張賠償責任。《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。故醫(yī)療機構承擔責任的前提包括醫(yī)療機構存在過錯以及過錯與損害后果存在因果關系。本案中，由于病歷中的四份病危通知書和三份自費耗材告知書均不是劉某某或代理人所簽，故劉某對病歷不予認可，導致本案無法進行醫(yī)療過錯鑒定，在此情形下，本院針對上述簽名問題對昆明某部隊醫(yī)院的醫(yī)療行為進行評價。

首先，就病危通知書而言，其是就劉某某病情的臨床診斷和病情預后向患者或家屬的告知，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條的規(guī)定“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”的規(guī)定，患者有權知道其病情，故醫(yī)院未向患者或家屬告知病情侵犯了患者的知情權。同時，就本案而言，病危通知書上“劉某某”的名字并非患者或其委托人簽字，由此可推斷醫(yī)院存在代替患者簽名的行為。雖然病危通知書不涉及患者對醫(yī)療方案的選擇，不是針對患者實施的具體行為，因此就本案而言僅侵犯了患者的知情權，不能因此就判斷對患者造成了損害，但醫(yī)院代患者簽名的行為則性質較為惡劣，其行為本身不僅意在掩蓋其未進行告知的過錯，更是一種對患者的欺騙，因此醫(yī)院主觀上存在較大過錯。

其次，就自費耗材告知書而言，上述告知書不僅是告知患者自費耗材不在醫(yī)療保險報銷范圍之內，實質還包括了患者是否愿意選擇采用有自費耗材的新技術來進行治療，因此該告知書應系醫(yī)療措施的告知和選擇。根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條的規(guī)定，醫(yī)院侵犯了患者對醫(yī)療方案的知情權和選擇權。由于上述告知書上的簽名并非患者所簽，意味著醫(yī)院對患者實施的醫(yī)療措施并未征得患者的同意，其對患者采用該醫(yī)療行為自然不具有正當性和合法性，故醫(yī)院存在過錯。當然，醫(yī)院代患者簽名的行為主觀上也存在較大過錯。

鑒于以上分析，由于醫(yī)院侵犯了患者對其病情的知情權，對醫(yī)療措施的知情權和選擇權，同時昆明某部隊醫(yī)院在未征得患者授權的情形下，代替患者及其家屬簽名的行為導致了患者對全部病歷不予認可，最終導致鑒定不能，因此醫(yī)院存在過錯。

對于患者的損害后果與醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關系的問題。首先對于患者的損害后果，由于鑒定人根據《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》、云南省高級人民法院《人身損害致殘程度鑒定標準》，患者在昆明某部隊醫(yī)院處治療的病歷以及患者在昆明醫(yī)科大學某某附屬醫(yī)院SPECT-CT圖文診斷報告得出患者七級傷殘的意見依據充分，故法院確認患者因“左輸尿管狹窄，右側腎小球濾過功能代償性增高”已構成七級傷殘。庭審中，醫(yī)方認可手術引起的傷疤也會導致輸尿管狹窄，因此不能排除患者的輸尿管狹窄系醫(yī)方的行為導致。同時，正是由于醫(yī)方自行書寫病歷的行為導致患者對病歷真實性持有異議，最終無法通過鑒定判斷醫(yī)方除了侵犯患者知情權、選擇權之外是否還存在其他醫(yī)療行為存在過錯的情形，故醫(yī)方應對鑒定不能承擔相應的責任。于此同時，考慮到上述四份病危通知書和三份自費耗材告知書其實不會完全導致鑒定機構不能對醫(yī)方的醫(yī)療行為從技術層面進行判斷，故在此情形下，醫(yī)方不宜對患者的損失承擔全部賠償責任。至于醫(yī)方申請對患者的病例進行醫(yī)療事故技術鑒定的主張，因患者對病歷的真實性存疑，醫(yī)學會并不會予以受理;同時患者已明確表示主張醫(yī)療過錯責任，故本院對醫(yī)方的申請不予以準許。綜上，本院酌情判令由醫(yī)方對患者的上述治療及因此產生的相關費用承擔40%的賠償責任。據此，人民法院判決昆明某部隊醫(yī)院賠償劉某某各項損失共計約20萬元。