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寧波
病歷質量評價標準的改進和實踐
儲*彬①陳*榮①
摘要目前病歷質量評價標準較多,江蘇地區多采用第四版《江蘇省住院病歷評定標準》以及《江蘇省醫院住院病
歷質量缺陷判定標準[2006]》。我們結合該兩項評分標準,并根據我院實際情況,設計了我院住院病歷評定表。該表
把兩項標準合二為一并增加了部分扣分項目;16項重度缺陷歸類為6大項;并增加了15項中度缺陷判定標準。所有
的評分標準全部集中在兩張16開紙上,重度缺陷和中度缺陷標準單獨列出,便于檢查者進行考核評分;病歷質控部門
也易于總結和分析,提高了工作效率;提高了扣分標準,促進了病歷質量的穩步提高,不合格病歷逐步減少。
關鍵詞病歷評分質量管理電子病歷
①南通市第一人民醫院南通市226001
目前病歷質量評價標準較多,全國各省和自治
區均有各自的評分標準。江蘇地區多采用第四版
《江蘇省住院病歷評定標準》(以下簡稱“評定標
準”)以及《江蘇省醫院住院病歷質量缺陷判定標準
[2006]》(以下簡稱“缺陷判定標準”)。通過對兩
項標準的執行,我們感到對提高醫療質量,確保醫療
安全起到很好的促進和保證作用,同時也發現了一
些局限性,對評定標準我們做了一些改進,并在實際
使用中取得了較好的成效。現總結分析如下:
1原評定標準的優缺點
“評定標準”評分項目較為全面和細致,臨床醫
師多少年來一直使用此項評分標準,前后四版只做
了小的調整,各級醫師比較容易接受該評分標準,對
病歷質量的提高起到了較好的促進作用。“缺陷判
定標準”增加了16項重度缺陷評定標準,加大了知
情告知、病歷書寫、診斷與治療、重要記錄等方面缺
陷考核。對病歷內涵質量的提高、減少醫療糾紛起
到了很好的推動作用。
在實際使用中我們也發現,兩者均有進一步完
善之處。如“評定標準”重點不夠突出,部分項目扣
分過松,且隨著醫患關系的日益緊張,一些知情告知
方面的項目沒有涉及,已不能適應新的醫療環境的
需要。“缺陷判定標準”也存在瑕疵:一是在使用此
表進行評分時,評分者往往比較注重重度缺陷標準,
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