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寧波
個人醫療糾紛協議書
個人醫療糾紛協議書
甲方:_______________醫院
乙方(患方):____________
患者基本情況:
姓名:________性別:_______年齡:_______住址:______________________________
住院號:_______________________
調解人:______________律師事務所律師:______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果:死亡、傷殘、好轉、痊愈。
乙方認為___________________是甲方造成的。
甲方認為_______________________________。
經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議:
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間:____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。
六、違約責任:本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
調解人:___律師事務所
律師:_______________
_____年_____月_____日
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