病歷的真實性審查就是對病歷記載的內容是否真實，是否是當時記載的文字符號信息進行判斷的專門活動。醫療糾紛中患者提出病歷真實性異議將對鑒定、認證和裁判結果產生重大影響。病歷真實性認定在司法實踐中存在著認定主體不清、認定不能時舉證責任如何分配、如何認定病歷真實性、否定病歷真實性后案件如何處理等諸多實務問題。

一、病歷真實性認定的基本原則和具體規則

首先，明確醫療糾紛中病歷真實性認定的基本原則。

1、舉證責任衡平原則。根據民事訴訟法的規定“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據”，但是這種舉證責任受到醫患雙方在病歷材料和醫學知識占有不平衡的影響。

2、綜合印證原則。病歷材料是按照一定規則形成、富有邏輯、前后相互印證、對患者實施診療全過程的專業性記錄，偽造、篡改、后補、隱匿部分病歷材料都會造成前后記錄矛盾、違反邏輯常識等病歷問題。法官判斷證據的過程本身就是一個主觀對客觀的認識過程，法官在自由心證的過程中需要依據誠信原則、邏輯和經驗法則加以判斷。

其次，明確法官在認定病歷真實性中的基本規則。

1、區分病歷瑕疵類型。在認定病歷瑕疵是否屬于偽造篡改之前，面對當事人提出的各項瑕疵疑點，應先合理區分瑕疵所屬的不同類型，提前對其分類、篩選，做出初步認定。

2、判斷與核心問題的關聯程度。并非存在病歷瑕疵即可否定病歷的真實性，是否存在偽造、篡改的情況需要進行文檢鑒定確認，但文檢鑒定之前應當對病歷瑕疵與本案爭點問題的關聯性做必要分析，并征詢相關專家及鑒定機構的意見。

二、病歷真實性的認定

病歷等醫療文書在成為認定案件事實的證據之前，首先必須經過雙方當事人在法庭上當庭質證，通過質證來確定病歷的真實性。質證的具體要求如下。

首先，應當對病歷的形式和格式進行質證。

病歷書寫應當符合衛生部發布的《病歷書寫基本規范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫師的審批方法、醫師簽字等。《病歷書寫基本規范(試行)》第6條規定，病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

其次，應當對病歷中的內容進行質證。

注意病歷內容是否前后一致，是否符合疾病發生、發展、演變的規律。

最后，將病歷與其他證據資料進行印證。

病歷作為關鍵證據固然重要，當不是惟一證據，在訴訟中可能還存在其他證據，因此，法庭質證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實際工作中，經常會發生患方當事人否認病歷真實性的情況，法官應當如何把握和認定?這里涉及舉證責任的問題。如果醫療機構提供的病歷資料沒有形式上的缺陷，經過質證也沒有發現影響病歷真實性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實性，這時否定病歷真實性的一方應當提供相應的證據予以證明，否則法院應當確認病歷的真實性。

在最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規定》第70條中有明確規定：“一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據的，人民法院應當確認其證明力：

(1)書證原件或者與書證原件核對無誤的復印件、照片、副本、節錄本;

(2)物證原物或者與物證原物核對無誤的復制件、照片、錄像資料等;

(3)有其他證據佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復制件;

(4)一方當事人申請人民法院依照法定程序制作的對物證或者現場的勘驗筆錄。”

病歷就屬于其中提到的書證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復印件，當后者要經過與原件的核對之后方能使用。