婦產(chǎn)醫(yī)療事故過失分析

據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療事故與過失糾紛中婦產(chǎn)科居首位，筆者收集1987～2004年縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科常見醫(yī)療事故與過失共計(jì)67例，現(xiàn)淺析如下，旨在吸取教訓(xùn)。

1.1資料來源

在兩市三縣的基層醫(yī)院，親眼目睹和收集婦產(chǎn)科常見醫(yī)療事故與過失共計(jì)67例，對這些資料進(jìn)行逐一歸類統(tǒng)計(jì)和分析，這67例中包括所在科室、附近醫(yī)院發(fā)生及可靠資料報(bào)道的婦產(chǎn)科常見醫(yī)療事故與過失。本文涉及的醫(yī)療事故均經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)―醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，所涉及的醫(yī)療糾紛均為醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)解決給予患者經(jīng)濟(jì)賠償。

1.2病例與教訓(xùn)

1.2.1發(fā)生在計(jì)劃生育手術(shù)14例人工流產(chǎn)術(shù)發(fā)生子宮穿孔10例，其中鉗刮術(shù)子宮穿孔3例，哺乳期婦女2例。發(fā)生醫(yī)療糾紛4例(占子宮穿孔總數(shù)的40%)，其中1例被鑒定為Ⅲ級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故。安節(jié)育環(huán)意外4例，發(fā)生醫(yī)療糾紛3例。其中安節(jié)育環(huán)誤入腹腔引起子宮穿孔致開腹手術(shù)2例。一患者月經(jīng)期末血未凈，在鄉(xiāng)醫(yī)院安環(huán)1周后陰道流血不止，出現(xiàn)高熱、昏迷、呼吸困難。全身皮膚潮紅等癥狀，急診入院，搶救無效死亡。取陰道分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)找到金黃色葡萄球菌。死亡討論:患者死于感染性中毒性休克綜合征。教訓(xùn):發(fā)生子宮穿孔除手術(shù)者缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)外，很大程度上與手術(shù)者思想上未引起高度重視有關(guān)。術(shù)前未充分了解或糾正子宮位置，遇哺乳期婦女，子宮粘連等未引起高度警惕。有的鉗刮術(shù)操作時(shí)盲目大膽甚至將大網(wǎng)膜或腸管由穿孔部位牽拉至宮頸口外。安節(jié)育環(huán)意外主要是少數(shù)人無正規(guī)操作的良好習(xí)慣，未嚴(yán)格執(zhí)行常規(guī)操作，無菌操作不嚴(yán)。

1.2.2陰道分娩子宮破裂4例，其中Ⅰ級(jí)醫(yī)療事故1例，均發(fā)生醫(yī)療糾紛4例患者均為靜滴縮宮素引起子宮破裂，其中產(chǎn)婦死亡3例，占總數(shù)的75%。其中1例經(jīng)產(chǎn)婦在縣級(jí)非綜合性醫(yī)院足月分娩，因靜滴縮宮素不當(dāng)引起子宮破裂致母子雙亡。

經(jīng)過:接生者上胎頭吸引器娩出新生兒已重度窒息，搶救約15min無效死亡。在此期間產(chǎn)婦缺乏有效的監(jiān)測，子宮破裂不知，直到接生者手取胎盤時(shí)才發(fā)現(xiàn)子宮后壁有一較大的孔，產(chǎn)婦已發(fā)生失血性休克急送手術(shù)室剖腹探查。因患者休克血壓低不宜行硬膜外麻醉，選局麻下行子宮后壁修補(bǔ)術(shù)，子宮收縮仍不理想改行子宮切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間共約5h。因血源不足術(shù)中輸血僅400ml，患者血壓未穩(wěn)定又搬回病房產(chǎn)婦于術(shù)后2h死亡。后經(jīng)省級(jí)醫(yī)療事故專家委員會(huì)鑒定“產(chǎn)婦和新生兒的死亡原因與該院縮宮素應(yīng)用不當(dāng)引起子宮破裂有著直接的因果關(guān)系”，被鑒定為Ⅰ級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故，教訓(xùn)極為慘重。本例教訓(xùn):接生者必須嚴(yán)格掌握縮宮素的正確使用，包括適應(yīng)證、禁忌證。對經(jīng)產(chǎn)婦分娩也不能掉以輕心，盲目滴注縮宮素，仍應(yīng)仔細(xì)排除頭盆不稱或頭位難產(chǎn)等因素。緊急情況下?lián)尵忍簳r(shí)必須指定專人對產(chǎn)婦進(jìn)行監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即組織搶救。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破孔較大患者又極度衰竭的情況下，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除，以贏得搶救患者的時(shí)間。手術(shù)結(jié)束后患者在血壓穩(wěn)定后才能搬回病房。

1.2.3會(huì)陰側(cè)切加剖宮產(chǎn)術(shù)4例其中Ⅰ級(jí)醫(yī)療事故1例，產(chǎn)婦在縣醫(yī)院行會(huì)陰側(cè)切分娩失敗急送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)，進(jìn)手術(shù)室前未縫合會(huì)陰切口致出血過多，加上術(shù)中子宮收縮乏力，血源不足，造成產(chǎn)婦死亡。后經(jīng)省級(jí)醫(yī)療事故專家組鑒定為Ⅰ級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故。教訓(xùn):對這類產(chǎn)婦做出不恰當(dāng)?shù)奶幚恚墙由邔μ耗芊窠?jīng)陰道順利分娩的條件缺乏認(rèn)真的評(píng)估或有潛在性頭盆不稱未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。會(huì)陰側(cè)切指征掌握不嚴(yán)，側(cè)切的時(shí)機(jī)不合適。進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)簡單、快速縫合會(huì)陰切口避免出血過多，并積極組織血源以挽救患者生命。

1.2.4產(chǎn)婦死亡9例(母子雙亡1例)，均發(fā)生醫(yī)療糾紛陰道分娩產(chǎn)婦死亡7例，因縮宮素應(yīng)用不當(dāng)引起子宮破裂產(chǎn)婦死亡5例(其中母子雙亡1例)，約占總數(shù)的71%。其中1例山區(qū)產(chǎn)婦在個(gè)體診所分娩，因靜滴縮宮素不當(dāng)引起子宮破裂發(fā)生失血性休克;接生者判斷產(chǎn)婦宮內(nèi)胎兒可能存活，用菜刀開腹取出胎兒，送上級(jí)醫(yī)院搶救存活;但因接生者只實(shí)習(xí)時(shí)看過而未做過剖宮產(chǎn)術(shù)，致患者子宮切口未能縫合而出血死亡。因失血性休克血源不足致產(chǎn)婦死亡2例，其中1例產(chǎn)婦在區(qū)醫(yī)院分娩后大出血，急呼縣醫(yī)院120出診，經(jīng)檢查產(chǎn)婦為宮頸撕傷。因該院無血源，將患者接回縣醫(yī)院搶救，4h后到達(dá)縣醫(yī)院，因產(chǎn)婦失血過多，失去了最佳搶救機(jī)會(huì)而死亡。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡2例，其中1例死于會(huì)陰側(cè)切加剖宮產(chǎn)術(shù)的失血性休克。教訓(xùn):目前農(nóng)村基層醫(yī)院陰道分娩，因縮宮素應(yīng)用不當(dāng)引起子宮破裂產(chǎn)婦死亡的發(fā)生率仍居產(chǎn)婦死亡率的第一位，血源不能及時(shí)提供使部分產(chǎn)婦失去了最佳搶救機(jī)會(huì)而死亡的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡多數(shù)死于處理不當(dāng)或失血性休克，少數(shù)死于意外情況。因此除術(shù)前準(zhǔn)備一定要充分外，還要求產(chǎn)科醫(yī)師必須具備較高的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和搶救患者的綜合能力，緊急情況下具有良好的心理素質(zhì)和應(yīng)變能力。

1.2.5新生兒死亡9例，新生兒意外傷害7例陰道分娩子宮破裂新生兒死亡2例，新生兒窒息死亡1例，新生兒與產(chǎn)婦同床窒息死亡2例。擇時(shí)剖宮產(chǎn)新生兒死于肺透明膜病變2例(多發(fā)生于計(jì)劃外懷孕)，吸入性肺炎死亡1例;剖宮產(chǎn)兒暖箱意外死亡1例。新生兒意外傷害7例，均發(fā)生醫(yī)療糾紛。陰道分娩臀位牽引致新生兒肱骨骨折3例，肩難產(chǎn)致新生兒臂叢神經(jīng)損傷引起一側(cè)上肢功能障礙1例，剖宮產(chǎn)新生兒臉部被劃傷2例，在嬰兒室被燙傷1例，基層?jì)D產(chǎn)科新生兒死亡或新生兒意外傷害多屬技術(shù)性問題，少數(shù)屬責(zé)任性問題。

1.2.6發(fā)生在子宮切除5例，發(fā)生醫(yī)療糾紛3例(占60%)對年輕婦女子宮切除未持慎重態(tài)度4例。患者年齡28～36歲，平均33歲。1例葡萄胎患者28歲，吸刮兩次監(jiān)測尿HCG4周弱陽性被切除子宮。1例32歲剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力切除子宮。2例子宮肌瘤患者被輕率切除子宮。1例陰式子宮切除患者于術(shù)后8h死于失血性休克，腹腔穿刺抽出鮮血3ml。分析原因:可能是術(shù)中止血不徹底，子宮血管或韌帶的結(jié)扎線滑脫，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。

1.2.7發(fā)生泌尿道損傷12例，發(fā)生醫(yī)療糾紛5例膀胱損傷7例:安節(jié)育器損傷1例，輸卵管結(jié)扎2例，剖宮產(chǎn)2例，子宮頸肌瘤切除損傷2例。輸尿管損傷5例:子宮切除損傷4例，闊韌帶肌瘤切除1例。婦產(chǎn)科手術(shù)中泌尿道損傷可能發(fā)生，但如思想上高度警惕，手術(shù)時(shí)盡量解剖層次清楚，操作技術(shù)熟練、細(xì)心，遇特殊情況尤其是有盆腔粘連時(shí)，請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或指導(dǎo)手術(shù)，其手術(shù)損傷率是可以降低的。

1.2.8異物遺留腹腔3例，發(fā)生醫(yī)療糾紛2例手術(shù)時(shí)異物遺留腹腔多見于手術(shù)器械和紗布?jí)K。其中1例剖宮產(chǎn)患者因紗布?jí)K遺留腹腔長達(dá)14個(gè)月，致患者腹腔感染瘺道形成引起多個(gè)臟器損傷，最后不得不將子宮、一側(cè)卵巢及部分腸管切除，后被鑒定為Ⅱ級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。

討論

醫(yī)療事故是因醫(yī)方的過失，產(chǎn)生不良后果(致死、致殘或功能障礙)。醫(yī)療糾紛是指在疾病診治過程中醫(yī)患雙方對某一環(huán)節(jié)或結(jié)果產(chǎn)生的不同看法、矛盾沖突的總稱。醫(yī)療過失是指疾病的診治結(jié)果出乎人們的預(yù)料，事與愿違，容易導(dǎo)致醫(yī)療事故或糾紛。

本文資料統(tǒng)計(jì)得出:基層醫(yī)院婦產(chǎn)科常見醫(yī)療事故與過失糾紛主要發(fā)生在子宮穿孔、子宮破裂、產(chǎn)婦和新生兒死亡、泌尿系損傷等。本文醫(yī)療事故4例約占總數(shù)的6%，醫(yī)療過失67例中有38例導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，約占醫(yī)療過失總數(shù)的57%。從中得出如果將大多數(shù)醫(yī)療過失處理在萌芽之中，就可有效地降低醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)療事故。本文提示:醫(yī)療糾紛發(fā)生率最高的是陰道分娩、子宮破裂、產(chǎn)婦死亡、新生兒受到意外傷害。醫(yī)療糾紛發(fā)生率均為100%。醫(yī)療事故發(fā)生率最高的是產(chǎn)婦死亡，占醫(yī)療事故總數(shù)的50%。基層?jì)D產(chǎn)科常見醫(yī)療事故中大多數(shù)屬醫(yī)療技術(shù)事故，少數(shù)屬醫(yī)療責(zé)任事故，遺憾的是本文兩例Ⅰ級(jí)醫(yī)療事故均發(fā)生在縣級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科的不規(guī)范操作。

總結(jié)教訓(xùn)有以下幾點(diǎn):

(1)因歷史原因，基層醫(yī)院婦產(chǎn)科大多數(shù)人員的理論基礎(chǔ)較低，欠缺系統(tǒng)扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本技能，遇疑難重危病人盲目處理，難免出錯(cuò)。

(2)少數(shù)人平時(shí)工作中未養(yǎng)成規(guī)范操作的良好習(xí)慣，未嚴(yán)格執(zhí)行常規(guī)操作，嚴(yán)格按照醫(yī)療程序辦事，容易導(dǎo)致醫(yī)療事故或糾紛。

(3)對有可能發(fā)生醫(yī)療事故與過失環(huán)節(jié)的警惕性不高，防范意識(shí)不夠，醫(yī)療安全意識(shí)淡薄。

(4)個(gè)別醫(yī)師思想素質(zhì)不高，表現(xiàn)為個(gè)人利益大于集體利益，治療方案、手術(shù)指征服從經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)療質(zhì)量不高。

因此，如何加強(qiáng)基層醫(yī)院婦產(chǎn)科的醫(yī)療質(zhì)量管理，提高專業(yè)技術(shù)人員的思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平已成為當(dāng)務(wù)之急。

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