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在醫療過失事故中，若是因為醫院或者鑒定機構的過失對患者造成了損失，患者就可以申請過失賠償。申請過失賠償的第一步就是要填寫《醫療過失賠償申請書》，由于不少朋友都不知道如何填寫申請書，律霸小編特意為您搜集了一份資料供您參考。

申請書

申請人 ：

性別：

民族：

工作單位：

住址：

聯系電話：

被申請人：

地址：

聯系電話：

法定代表人：

職務：

醫院院長：

聯系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定并賠償

事實和理由

年 月 日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。 年 月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。 年 月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。 年 月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達 多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一、 年 月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二、 年 月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院 多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定并依法賠償。

此致

以上為《醫療過失賠償申請書》的范本，其描述相對比較詳細。實務中，在您書寫申請書的時候，具體應當包括兩部分：第一部分為申請人和被申請人的信息，第二部分為事故的具體描述。在您提交申請書時，還應當將對應的住院證明、發票等的復印件一起提供以作證明使用。總的來說，醫療事故賠償申請書的擬定還是比較簡單的，但是鑒于后期的舉證和賠償很是復雜，所以小編建議您在數額確定過程中可以尋求專業律師的幫助。更多相關知識您可以咨詢律霸南陽律師。

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