工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填

受傷害職工(或近親屬)申請(qǐng)工傷認(rèn)定填寫方法

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

封皮

申請(qǐng)人：受傷害職工姓名(或近親屬姓名)例：王XX

受傷害職工：受傷害職工姓名例：王XX

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：本人(近親屬的，如父子關(guān)系)

填表日期：xxxx年xx月xx日

內(nèi)頁(yè)

職工姓名

王XX

性別

男

出生日期

1966年x月x日

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭地址

XX省XX縣XX街11號(hào)

郵政編碼

工作單位

Xx公司(工商執(zhí)照為準(zhǔn))

聯(lián)系電話

法人電話11111111

單位地址

詳細(xì)地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

操作員

參加工作時(shí)間

到公司時(shí)間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

事故時(shí)間：xxxx年x月x日，地點(diǎn)：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。

診斷時(shí)間

xxxx年x月x日

受傷害部位

Xxx部位

職業(yè)病名稱

患職業(yè)病的，寫職業(yè)病名稱(以職業(yè)病診斷證明書為準(zhǔn))

接觸職業(yè)病危害崗位

例如：塵肺患者從事的風(fēng)鉆工

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

***年**月**日

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))

王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業(yè)、工廠)務(wù)工，職務(wù)xxx(什么工種)，月平均工資xxx元(工資計(jì)件月平均工資xxxx元)。Xxxx年x月x日x時(shí)左右，王XX在操作xxx(做什么)時(shí)，因xxxx(什么)不慎受傷到什么(部位)。送到哪里治療(先到那里治療，后到那里確診)。(受傷時(shí)最好有現(xiàn)場(chǎng)證明人)

職業(yè)病患者填寫：王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業(yè)、工廠)務(wù)工，職務(wù)xxx(什么工種)，接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業(yè)危害。xxxx年x月x日，體檢時(shí)，檢查為xxxx，后被xxxx疾控中心(職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu))診斷為xxxx。

(受傷害職工或親屬意見(jiàn))申請(qǐng)事項(xiàng)：所填情況屬實(shí)，申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

申請(qǐng)人簽字：王XX

Xxxx年xx月xx日

用人單位意見(jiàn)：

所填情況屬實(shí)，同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

經(jīng)辦人簽字:xxxx(公司法人或人事主管)

xxxx公司(公章)

Xxxx年xx月xx日

注：個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，單位簽字(或蓋章)不是必需的。

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