推薦： 醫(yī)療事故賠償標準 醫(yī)療事故 醫(yī)療事故鑒定 醫(yī)療事故分級標準 醫(yī)療事故鑒定程序 醫(yī)療糾紛處理

每當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者的病歷是重要的法律依據(jù)，能夠為患者提供更加有力的法律保障補充病歷也是病歷的一部分。醫(yī)療糾紛補充病歷要符合相關(guān)的法律規(guī)定書寫規(guī)范才能夠成為有效的法律依據(jù)，為此小編為大家說明一下相關(guān)的注意事項有哪些。

一、補充診斷書寫規(guī)范

例中剛?cè)朐菏浅醪皆\斷，接著是入院診斷，其次是修正診斷，如初步診斷與入院診斷一致，即初步診斷有主治以上醫(yī)師簽字，即初步診斷自動認定為入院診斷。如有增加或修改診斷，則在入院診斷的左下方手寫修正診斷并有上級醫(yī)師簽字。

二、病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型：

1、客觀性病歷資料：

《醫(yī)療事故處理條例》第10條規(guī)定：

①門診病歷

②住院志

③體溫單

④醫(yī)囑單

⑤化驗單(檢驗報告)

⑥醫(yī)學(xué)影像檢查資料

⑦特殊檢查同意書、手術(shù)同意書

⑧手術(shù)及麻醉記錄單

⑨病理資料

⑩護理記錄

患方可以要求復(fù)印;醫(yī)療機構(gòu)有提供復(fù)制病歷的義務(wù)。

國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

2、主觀性病歷資料：

《醫(yī)療事故處理條例》第16條規(guī)定：

①死亡病例討論記錄

②疑難病例討論記錄

③上級醫(yī)師查房記錄

④會診意見

⑤病程記錄

患方不能要求復(fù)印;但可以要求封存。

三、寫病例要注意以下方面：

1、要客觀真實

首先，客觀真實就是描述的內(nèi)容需要是總結(jié)出來的客觀事實。實際臨床上遇到的患者，他們描述癥狀使用的日常白話，一來并非標準的醫(yī)學(xué)語言，二來即使使用了醫(yī)學(xué)用語描述也不代表患者明白該含義。

另一方面，客觀意味著不能曲解事實。容易出現(xiàn)的情況就是低年資醫(yī)生或者實習(xí)生問病史時病人回答了，想當(dāng)然地就認為是自己理解的意思，而別的醫(yī)生（經(jīng)常是上級）去問則是另外一個結(jié)果。保證客觀真實一個簡單的方法就是病人描述完一段病史后，就簡單復(fù)述一下證實自己的理解是否存在問題。

2、要具體詳細

這影響到每一個環(huán)節(jié)。每個科都有標準模板以外的內(nèi)容，需要每一個寫病歷的醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生去用心補充，才能保證在每個科學(xué)有所成。

3、高度提煉

太流水賬的病歷對閱讀者來說簡直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點。高度總結(jié)高度提煉又不失原意，這是鍛煉的目標。

寫好一份病歷，掌握這三點是十分必要的，客觀真實要求病歷書寫者求真，這是最基本的要求，而具體詳細，則要求病歷書寫者首先在書寫病例時，盡可能做到細致入微，任何能夠有利于確診患者疾病的信息都不能放過。高度提煉則要求書寫病歷時，抓住重點，不要贅述。

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，我們應(yīng)當(dāng)保管、復(fù)制、封存好病歷資料，同時要病歷進行客觀分析，分析醫(yī)院的對自己的疾病是否得當(dāng)，是否符合規(guī)相關(guān)規(guī)定規(guī)范。同時在診斷期間，也要注意補充病歷的規(guī)范，因為在醫(yī)療糾紛中補充病歷也是重要的法律依據(jù)。

病歷真實性的認定是怎樣的

患者可以復(fù)印哪些病歷資料？

醫(yī)院偽造病歷怎么辦