《天津市基本醫療保險規定》已于2012年1月14日經市人民政府第82次常務會議通過，現予公布，自2012年3月5日起施行。

　　二○一二年二月三日

　　第一章　總則

　　第二章　基本醫療保險費籌集

　　第三章　基本醫療保險待遇

　　第四章　基本醫療保險費征收與結算

　　第五章　基本醫療保險服務管理

　　第六章　基本醫療保險基金

　　第七章　法律責任

　　第八章　附則

第一章　總則

　　第一條　為了規范基本醫療保險關系，維護公民參加基本醫療保險和享受基本醫療保險待遇的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。

　　第二條　基本醫療保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，按照保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，根據財政狀況、用人單位和個人經濟承受能力確定籌資標準，實行城鄉統籌、全市統籌，并逐步實現職工和居民基本醫療保險制度銜接轉換。

　　第三條　本市行政區域內的用人單位及其職工和退休人員以及城鄉居民應當按照本規定參加基本醫療保險。基本醫療保險包括職工基本醫療保險和居民基本醫療保險。

　　機關、團體、企業事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(統稱用人單位)及其職工和退休人員，應當參加職工基本醫療保險。

　　學生、兒童、城鄉未就業居民，應當參加居民基本醫療保險。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員，可以選擇參加職工基本醫療保險或者居民基本醫療保險。

　　第四條　市和區縣人民政府應當將基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，給予必要的經費支持。

　　各區縣人民政府應當組織本行政區域內的用人單位和居民依法參加基本醫療保險。

　　第五條　市人力資源和社會保障行政部門負責全市基本醫療保險管理工作。財政、衛生、教育、物價、食品藥品監管、審計、民政、工商、公安等部門，在各自職責范圍內負責有關的基本醫療保險工作。

　　第六條　市醫療保險經辦機構負責基本醫療保險登記、保險費征繳、個人權益記錄、保險待遇支付等工作，對定點醫療機構、定點藥店等醫療保險服務機構提供經辦業務指導。

　　第七條　本市建立多層次的醫療保障制度，鼓勵發展補充醫療保險，政府對企業建立補充醫療保險給予支持。

　　第八條　市人力資源和社會保障行政部門聘請用人單位代表、參保人員代表、有關專家等作為醫療保險社會監督員，對醫療保險管理和經辦服務有關部門及人員，定點醫療機構、定點藥店及醫師、藥師，用人單位及參保人員遵守基本醫療保險法律、法規和規章情況實施社會監督。

　　任何組織或者個人有權對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行為進行舉報、投訴。

　　第九條　醫療保險經辦機構應當定期向社會公布參加醫療保險情況以及醫療保險基金的收入、支出、結余和收益情況。

第二章　基本醫療保險費籌集

　　第十條　用人單位和職工、退休人員、居民應當按照規定的標準繳納基本醫療保險費。

　　第十一條　職工按照不低于本人上年度月平均工資的2%按月繳納基本醫療保險費，用人單位按照不低于職工個人繳費基數之和的10%按月繳納基本醫療保險費。

　　職工個人繳納基本醫療保險費的全部和按照規定從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入的部分計入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，個人賬戶的利息參照銀行同期活期儲蓄存款利率計息。

　　第十二條　職工本人上年度月平均工資高于上年度本市職工月平均工資300%的，以上年度本市職工月平均工資的300%為繳納基本醫療保險費的基 數。職工本人上年度月平均工資低于上年度本市職工月平均工資60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%為繳納基本醫療保險費的基數。

　　職工本人上年度月平均工資無法確定的，以上年度本市職工月平均工資為繳納基本醫療保險費的基數。

　　第十三條　用人單位按照本規定第十一條規定繳費有困難的，經職工代表大會或者職工大會通過，可以按照相關規定降低繳費比例，不建立個人賬戶。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以按照相關規定繳納基本醫療保險費，不建立個人賬戶。

　　第十四條　居民參加基本醫療保險實行差別繳費制度。學生、兒童和成年居民分別按照規定的標準繳納基本醫療保險費。成年居民繳費標準設定不同的檔次，由本人自愿選擇繳納。政府按照規定標準對個人繳費給予適當補助。

　　重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員按照規定的檔次參保，個人不繳費，由政府全額補助。

　　居民應當在每年9月至12月底前一次性繳納下一年度的基本醫療保險費。

　　第十五條　居民參加基本醫療保險的補助資金由市和區縣人民政府共同承擔。

　　第十六條　市人民政府根據經濟社會發展水平，對基本醫療保險的繳費標準和政府補助標準作相應調整。市人力資源和社會保障行政部門會同市財政等相關部門制定調整方案，報市人民政府批準后執行。

第三章　基本醫療保險待遇

　　第十七條　職工從繳費當月起享受基本醫療保險待遇。職工達到法定退休年齡時，累計繳納基本醫療保險費年限男滿25年、女滿20年，且實際繳費年 限滿5年的，退休后不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇；不足上述年限的，可以在辦理退休時按當年繳費標準一次性補足用人單位和個人應繳納 的基本醫療保險費后，享受基本醫療保險待遇。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，從繳費滿6個月起享受基本醫療保險待遇。

　　入學入托的學生、兒童享受基本醫療保險待遇的期限為繳費當年的9月至次年的8月，其他居民享受基本醫療保險待遇的期限為繳費次年的1月至12月。

　　第十八條　參保人員發生的住院、門(急)診等醫療費用，符合國家和本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄范圍(統稱報銷范圍)的，按照規定從基本醫療保險基金中支付。

　　第十九條　參保人員住院治療發生的報銷范圍內的醫療費用，起付標準按照醫院等級和住院次數確定。參保人員在1個年度內住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，屬于職工、退休人員的，起付標準按照30%執行，屬于居民的，不再設置起付標準。

　　第二十條　職工基本醫療保險住院報銷比例適當照顧退休人員等群體，居民基本醫療保險住院報銷比例按照醫院等級和繳費水平設定。

　　第二十一條　基本醫療保險住院最高支付標準按照國家規定執行。職工和退休人員在各級別醫院住院實行相同的最高支付標準，居民住院最高支付標準按照醫院等級和繳費水平設定。

　　第二十二條　職工和退休人員發生的報銷范圍內的門(急)診普通疾病醫療費用，報銷比例按照醫院等級確定。居民在一級醫院(含社區衛生服務中心)門(急)診就醫報銷比例按照繳費水平確定。

　　第二十三條　參保人員患有規定范圍的疾病，因年齡較高、行動不便，可以申請在家庭病床治療，發生的醫療費用實行住院醫療費用報銷政策。

　　參保人員患有規定范圍的門診特定疾病，基本醫療保險待遇標準按照高于門(急)診普通疾病標準確定。

　　第二十四條　參保人員患甲類傳染病的醫療費用由基本醫療保險基金全額支付。對其他傳染病患者給予適當照顧。

　　第二十五條　市人民政府根據經濟社會發展水平和基本醫療保險基金支付能力，對基本醫療保險待遇水平作相應調整。市人力資源和社會保障行政部門會同市財政等相關部門制定調整方案，報市人民政府批準后執行。

第四章　基本醫療保險費征收與結算

　　第二十六條　基本醫療保險費實行全市統一征收。醫療保險經辦機構負責基本醫療保險費征收的具體工作。

　　第二十七條　居民參加基本醫療保險實行分類登記，按照下列規定分別向醫療保險經辦機構辦理登記：

　　(一)各級各類學校、托幼機構的學生、兒童，由學校、托幼機構負責到醫療保險經辦機構辦理參保登記；

　　(二)享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員以及優撫對象由民政部門確認身份，并將人員明細轉交醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構辦理參保登記；

　　(三)重度殘疾人員由殘疾人聯合會確認身份，并將人員明細轉交醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構辦理參保登記；

　　(四)離休干部配偶和遺孀由老干部管理部門確認身份，并將人員明細轉交醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構辦理參保登記；

　　(五)農村居民以村為單位、其他居民以家庭為單位分別到鄉鎮、街道勞動保障服務機構辦理參保登記。

　　第二十八條　入學入托的學生、兒童繳納的基本醫療保險費由學校、托幼機構代收代繳。農村居民由村民委員會代收代繳。

　　第二十九條　醫療保險經辦機構按照總額預付、病種付費、項目付費、人頭付費或者談判付費等方式，按時足額向定點醫療機構、定點藥店或者參保人員支付符合基本醫療保險規定的醫療費用。

　　第三十條　參保人員就醫、購藥通過醫療保險信息化支付系統即時結算醫療費用，只向定點醫療機構或者定點藥店交納個人應負擔的部分，其他費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店按月結算。國家和本市對先行墊付有特別規定的，從其規定。

第五章　基本醫療保險服務管理

　　第三十一條　醫療保險經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度。

　　醫療保險經辦機構通過業務經辦、統計調查收集匯總相關數據，有關單位和個人應當及時、如實提供。

　　街道、鄉鎮勞動保障服務機構及其社區、村勞動保障工作機構負責組織居民參保資源調查、參保登記核定及墊付醫療費歸集等工作。

　　第三十二條　醫療保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與定點醫療機構、定點藥店簽訂服務協議，規范醫療服務行為。

　　第三十三條　定點醫療機構、定點藥店應當明確醫療保險工作機構，確定基本醫療保險專(兼)職工作人員，負責本單位的基本醫療保險管理和服務工作。

　　第三十四條　定點醫療機構應當優先在規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄范圍內為參保人員提供醫療服務。在向參保患者提供自費的藥品、醫用耗材、診療項目時，應當事先征得參保患者同意，同時應當提供醫療費用明細。

　　第三十五條　定點藥店應當建立與基本醫療保險相適應的管理制度；保證基本醫療保險用藥的質量和品種，為參保人員提供合理用藥咨詢服務。

　　第三十六條　市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品藥品監管等部門建立健全基本醫療保險服務醫師、藥師名錄管理制度，對服務醫師、藥師執行基本醫療保險政策情況實行監督檢查。

　　基本醫療保險服務醫師、藥師名錄具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品藥品監管等部門另行制定。

　　第三十七條　醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店之間因履行、變更服務協議發生爭議的，可以向醫療保險結算爭議調處機構申請調解處理，也可以向人民法院提起訴訟。

　　第三十八條　市人力資源和社會保障行政部門建立完善基本醫療保險信息系統，實現參保網絡登記繳費、待遇聯網支付、網絡實時監控等功能。

　　醫療保險經辦機構使用基本醫療保險信息系統支付保險待遇，應當保證與定點醫療機構、定點藥店實現全天候、無節假日聯網結算。

　　定點醫療機構應當建立健全本單位信息管理系統，實現門(急)診、住院與醫療保險經辦機構聯網結算和信息實時共享。

　　定點藥店應當建立健全本單位信息管理系統，實現與醫療保險經辦機構聯網結算和信息實時共享。

　　第三十九條　參保人員應當持本人的社會保障卡就醫購藥。

　　參保人員因特殊情況不能到定點醫療機構或者定點藥店購藥的，可以委托他人持該參保人員的社會保障卡代為購買，受托人應當出示本人身份證明。

　　第四十條　參保人員可以選擇在規定范圍的定點醫療機構就醫、購藥，也可以持處方到定點藥店購藥。醫療機構應當為選擇到定點藥店購藥的參保人員提供外購處方。

　　第四十一條　市人力資源和社會保障行政部門會同相關行政管理部門建立基本醫療保險誠信制度。

第六章　基本醫療保險基金

　　第四十二條　基本醫療保險基金由下列資金構成：

　　(一)用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費；

　　(二)政府補助資金；

　　(三)社會捐助資金；

　　(四)滯納金；

　　(五)利息；

　　(六)其他資金。

　　第四十三條　基本醫療保險基金當年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按照3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。

　　第四十四條　基本醫療保險實行全市統籌，基本醫療保險基金納入財政專戶管理，存入承擔醫療保險經辦業務的銀行。

　　基本醫療保險基金包括職工基本醫療保險基金和居民基本醫療保險基金，分別建賬，分賬核算，執行國家統一的會計制度。

　　第四十五條　基本醫療保險基金收支的預算、決算草案由市醫療保險經辦機構負責編制，經市人力資源和社會保障行政部門審查、市財政部門審核，報市人民政府批準后執行。

　　第四十六條　各區縣人民政府和定點醫療機構、定點藥店的主管單位應當加強對定點醫療機構、定點藥店醫藥費用的管理監督，保證正當醫療需求，維護基本醫療保險基金運行安全。

　　定點醫療機構、定點藥店應當加強對其所屬醫師、藥師及工作人員的教育管理，規范診療行為，為參保患者提供合理必需的醫療服務。

　　第四十七條　人力資源和社會保障行政部門應當加強對醫療保險經辦機構和基本醫療保險基金收支情況的監督，建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；財政部門負責基本醫療保險基金財政專戶的管理；審計部門依法對基本醫療保險基金進行審計監督。

第七章　法律責任

　　第四十八條　人力資源和社會保障行政部門應當加強對遵守基本醫療保險法律、法規和規章等情況的監督。

　　市人力資源和社會保障行政部門可以委托醫療保險監督檢查機構具體實施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作。

　　人力資源和社會保障、衛生、食品藥品監管等行政部門要建立基本醫療保險違法違規行為發現、調查、認定溝通協調和信息共享機制。

　　第四十九條　定點醫療機構有下列行為之一，騙取基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2 倍以上5倍以下的罰款；由醫療保險經辦機構解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由衛生、食品藥品監管部門依法吊銷其執業資 格：

　　(一)偽造、變造參保人員就診記錄的；

　　(二)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院的；

　　(三)將不符合門診特定疾病登記條件的參保人員，通過偽造、變造相關證明等手段登記為門診特定疾病并給予治療的；

　　(四)偽造、變造、虛開、買賣、轉讓或者不按規定時限保存基本醫療保險專用票據的；

　　(五)轉借基本醫療保險費用刷卡機具，出租診療科室實施診療活動，或者套用備案醫師、藥師名義申報醫藥費用的；

　　(六)冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫療保險基金的；

　　(七)重復收費、分解收費的。

　　人力資源和社會保障行政部門對定點醫療機構實施前款規定處罰的，應當告知同級衛生行政部門。

　　醫療保險經辦機構解除與定點醫療機構服務協議的，應當告知同級衛生行政部門，并將解除服務協議的定點醫療機構及時向社會公布。

　　第五十條　定點藥店有下列行為之一，騙取基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上 5倍以下的罰款；由醫療保險經辦機構解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由食品藥品監管部門依法吊銷其執業資格：

　　(一)不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售藥品，或者編造、變造外購處方的；

　　(二)將非基本醫療保險藥品或其他物品替換為基本醫療保險藥品出售，或者偽造、變造票據及藥品費用明細等醫療保險有關材料的；

　　(三)冒用、斂存他人社會保障卡騙取基本醫療保險基金的；

　　(四)偽造、變造、虛開、買賣、轉讓或者不按規定時限保存基本醫療保險專用票據的；

　　(五)藥品的實際金額與票據、申報金額不符的；

　　(六)冒用備案藥師名義申報醫藥費用，或者將定點藥店出租或承包給非定點藥店的。

　　第五十一條　定點醫療機構、定點藥店的執業醫師、藥師有下列行為之一的，由市人力資源和社會保障行政部門給予警告，責令改正；情節嚴重的，由市 人力資源和社會保障行政部門會同市衛生、食品藥品監管等部門將其從基本醫療保險服務醫師、藥師名錄中刪除，對違反本條規定的醫師、藥師和直接負責的主管人 員給予通報批評：

　　(一)偽造、變造醫療文書或醫學證明，或者開具虛假處方，虛報基本醫療保險有關材料的；

　　(二)將非基本醫療保險藥品或其他物品篡改為基本醫療保險藥品，或者將非基本醫療保險診療項目和服務設施標準篡改為基本醫療保險支付項目的；

　　(三)以為參保人員治療為名開具藥品處方或者購藥憑證，串通參保人員不取藥而兌換現金或者有價證券的；

　　(四)不按病情需要使用貴重藥品和大型檢查等診療措施的；

　　(五)故意分解處方、超量開藥、重復開藥的。

　　第五十二條　參保人員有下列行為之一，騙取基本醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：

　　(一)使用他人社會保障卡看病購藥，或者將本人的社會保障卡交給他人使用的；

　　(二)將本人社會保障卡交給定點醫療機構或者定點藥店使用的；

　　(三)偽造、變造報銷票據、處方等的；

　　(四)倒賣基本醫療保險藥品的。

　　第五十三條　參保人員有本規定第五十二條規定行為的，可以由市人力資源和社會保障行政部門調整醫療費用結算方式1個月以上1年以下。在調整醫療費用結算方式期間，繼續享受基本醫療保險待遇，發生的醫療費用按照全額墊付方式報銷。

　　第五十四條　人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

第八章　附則

　　第五十五條　本市采取措施實現參保人員基本醫療保險關系跨地區的轉移接續。

　　第五十六條　建立職工大額醫療費救助制度。職工和退休人員應當按照規定的標準繳納救助費并享受相應待遇。

　　第五十七條　建立基本醫療保險意外傷害附加保險制度，參保人員因意外傷害發生醫療、殘疾和死亡的，由基本醫療保險意外傷害附加保險資金按照規定標準支付相應待遇。

　　第五十八條　本規定自2012年3月5日起施行。