泰政發(fā)[2007]58號(hào) 各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬機(jī)構(gòu)，省以上駐泰單位：? 《泰安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府批準(zhǔn)，現(xiàn)印發(fā)你們，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。???? 二OO七年九月二十一日 泰安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法 第一章 總 則 ? ? 第一條 　為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。 ? 第二條 本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 ? 第三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則:? （一）醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平； ? （二）低費(fèi)率、廣覆蓋、保大病，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民的住院和門診大病醫(yī)療； ? （三）政府引導(dǎo)、自愿參保，實(shí)行屬地管理；? （四）以家庭為單位參保，個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主,政府適當(dāng)補(bǔ)助;? （五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；? （六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助等統(tǒng)籌兼顧、相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展。? 第四條 市、縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。 ? 泰山區(qū)、市高新區(qū)和泰山景區(qū)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施，泰山區(qū)、市高新區(qū)、泰山景區(qū)勞動(dòng)保障部門（工作機(jī)構(gòu)）協(xié)助實(shí)施。街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、保險(xiǎn)費(fèi)收繳以及相關(guān)的醫(yī)療管理服務(wù)等工作。 ? 發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、教育、公安、民政、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、審計(jì)、殘聯(lián)等有關(guān)部門和團(tuán)體按照各自職責(zé),共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。?? 第二章 保障范圍及對(duì)象? ? 第五條 　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍是，具有我市城鎮(zhèn)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民。具體包括：? （一）老年居民，即男60周歲、女55周歲以上的人員；? （二）成年居民，即18至男59周歲、女54周歲的非從業(yè)人員；? （三）未成年居民，即中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生），托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)齡前兒童，以及其他未滿18周歲的少年兒童；? （四）其他符合條件的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。?? 第三章 基金籌集? ? 第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：? （一）未成年居民每人每年80元左右，成年居民和老年居民（以下簡(jiǎn)稱成年以上居民）每人每年200元左右。? （二）對(duì)一般成年以上居民和未成年居民，政府每年按人均60元左右給予補(bǔ)助；對(duì)成年以上居民中的低保、重殘人員，每年按人均180元左右給予補(bǔ)助；對(duì)老年居民，每年按人均120元左右給予補(bǔ)助；對(duì)未成年居民中的低保、重殘人員，每年按人均70元左右給予補(bǔ)助。? 政府補(bǔ)助資金，除省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分外，市級(jí)財(cái)政對(duì)岱岳區(qū)、寧陽縣、東平縣補(bǔ)助60%；對(duì)泰山區(qū)、市高新區(qū)、泰山景區(qū)補(bǔ)助55%；對(duì)新泰市、肥城市補(bǔ)助50％。其余由各縣市區(qū)（市高新區(qū)、泰山景區(qū)）財(cái)政承擔(dān)。政府補(bǔ)助資金要列入預(yù)算，由財(cái)政部門直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。政府補(bǔ)助資金的具體辦法，由市財(cái)政部門會(huì)同勞動(dòng)保障部門制定。 ? 第七條 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城鎮(zhèn)居民收入的提高，統(tǒng)籌地區(qū)可逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政部門提出意見后，報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)實(shí)施。? 第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶有結(jié)余的，可用于為其父母、夫妻、子女參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。有條件的單位對(duì)其職工供養(yǎng)的直系親屬個(gè)人繳費(fèi)部分，可給予適當(dāng)補(bǔ)助。? 個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金執(zhí)行國家規(guī)定的稅收鼓勵(lì)政策。? 第九條 成年以上居民、未在校18周歲以下的少年兒童以及其他居民，由所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)，街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障服務(wù)所進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，參保繳費(fèi)等有關(guān)材料報(bào)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。? 中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)齡前兒童由所在學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織參保登記和繳費(fèi)，統(tǒng)一到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)確認(rèn)。 ? 第十條 　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年繳納一次。? 對(duì)參保的城鎮(zhèn)居民建立繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付記錄，由街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)提供查詢。? 第十一條 　各街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）及社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等單位，要按照有關(guān)政策規(guī)定做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作，及時(shí)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)交至當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不得截留、挪用。? 第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員從業(yè)后，可以按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體銜接辦法由市勞動(dòng)保障部門制定。? 第十三條 建立繳費(fèi)年限與享受醫(yī)療待遇掛鉤機(jī)制，對(duì)按時(shí)連續(xù)參保繳費(fèi)人員，在門診和住院治療等方面給予優(yōu)惠，具體辦法由市勞動(dòng)保障部門制定。 ?? 第四章 保險(xiǎn)待遇 ?? 第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)保障參保人員的住院和門診大病醫(yī)療，對(duì)成年以上居民適當(dāng)兼顧一般門診醫(yī)療，對(duì)在校學(xué)生適當(dāng)兼顧意外傷害門診醫(yī)療。? 第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）及支付保障參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”執(zhí)行，適當(dāng)增加適宜少年兒童的部分藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。? 第十六條 參保人員患病住院治療發(fā)生的“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。? 統(tǒng)籌基金支付實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額制度。每個(gè)醫(yī)療年度最高支付限額，成年以上居民為3萬元左右，未成年居民為6萬元左右，統(tǒng)籌基金對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付比例50%以上。住院起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)以及統(tǒng)籌基金具體支付比例，由統(tǒng)籌地區(qū)測(cè)算后確定。? 第十七條 對(duì)參保人員患惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種大病需門診治療的，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在其選擇的門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診大病醫(yī)療費(fèi)用可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，具體支付標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法等由統(tǒng)籌地區(qū)確定。? 在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員因患病發(fā)生住院和4種門診大病兩種情況時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額不超過年度最高支付限額。? 第十八條 對(duì)成年以上居民在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)未發(fā)生住院和大病門診醫(yī)療費(fèi)用的，在下一年度可以享受門診醫(yī)療補(bǔ)助，主要用于補(bǔ)助在本人選擇的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的最高補(bǔ)助，不超過上年度每人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的20％，當(dāng)年結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)制定。? 第十九條 在校學(xué)生發(fā)生的無責(zé)任人意外人身傷害事故，其門、急診費(fèi)用統(tǒng)籌基金可給予50％左右的補(bǔ)助，每個(gè)醫(yī)療年度最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一般不超過1000元；全殘或死亡的可給予一次性補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)確定。? 第二十條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，須報(bào)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。 ? 第二十一條 參保人員因探親、旅游等原因在異地發(fā)生急診住院的醫(yī)療費(fèi)，可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，具體辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?? 第五章 醫(yī)療服務(wù)管理? ? 第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理考核辦法，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ? 第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部管理工作。? 第二十四條 參保人員住院實(shí)行首診及轉(zhuǎn)診制度。參保人員須就近選擇一家二級(jí)及以下醫(yī)院作為首診住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)期一年。服務(wù)期滿，參保人員根據(jù)服務(wù)情況可以變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ? 首診住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人員住院、轉(zhuǎn)診及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。? 第二十五條 對(duì)確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購和相應(yīng)的惠民醫(yī)療政策，具體辦法由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生部門制定。? 第二十六條 對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算。 ? 第二十七條 參保人員患病住院應(yīng)當(dāng)首先在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情，按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 ? 第二十八條 參保人員發(fā)生急、危重病時(shí)，可以直接就近住院治療。在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外醫(yī)院住院治療的，應(yīng)憑急診住院證明及相關(guān)資料在5個(gè)工作日內(nèi)到本人首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。?? 第六章 基金管理與監(jiān)督? ? 第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線、納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。? 第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。 ? 第三十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案的編制、基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算給付、基金的會(huì)計(jì)核算以及基金結(jié)余額的存期安排等工作。 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等行政部門的監(jiān)督檢查。? 第三十二條 市、縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。? 財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算工作，加強(qiáng)基金收入戶和支出戶管理，審定基金預(yù)決算，審核批復(fù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金用款計(jì)劃，按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的意見及時(shí)將結(jié)余基金轉(zhuǎn)為定期存款。? 第三十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報(bào)告同級(jí)社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)，并定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。?? 第七章 法律責(zé)任? ? 第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳單位有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令改正；拒不改正的，由其主管部門對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予批評(píng)教育或行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。? （一）不按規(guī)定收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；? （二）不按規(guī)定為參保人員辦理參保登記、變更或者信息確認(rèn)的；? （三）不按規(guī)定為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療管理服務(wù)的；? （四）不認(rèn)真審核有關(guān)證件或弄虛作假，使不符合條件的人員參保或享受政府補(bǔ)助的；? （五）截留、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；? （六）有其他違反法律和政策規(guī)定行為的。? 第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障部門按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。? （一）對(duì)參保人員醫(yī)療服務(wù)不到位或未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診的；? （二）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或不認(rèn)真確認(rèn)參保人員身份造成基金流失的；? （三）將不符合轉(zhuǎn)診條件的參保患者轉(zhuǎn)診的；? （四）違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費(fèi)等行為的； ? （五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。