淮政〔2006〕67號 第一章　總　則 第一條　為切實保障我市城鎮居民的基本醫療需求，構建和諧社會,建立適應社會主義市場經濟發展需要的社會醫療保險制度，根據國家、省有關規定，并結合本市的實際，制定本辦法。 第二條　本辦法所稱城鎮居民醫療保險，是指政府補助、居民繳費、社會扶持、防治結合、保障住院的社會醫療保險制度。 第三條　本辦法適用于本市市區（含相山區、烈山區、杜集區，下同）范圍內的城鎮居民醫療保險的實施和管理工作。 第四條　建立城鎮居民醫療保險制度應堅持以下原則： （一）堅持個人繳費為主、政府補助和社會扶持為輔的原則； （二）堅持以收定支、收支平衡的原則； （三）堅持權利和義務相對等的原則； （四）堅持低費率、廣覆蓋、防治結合、保障住院的原則。 第五條　市勞動和社會保障行政主管部門為城鎮居民醫療保險的行政主管部門，負責本市城鎮居民醫療保險工作的組織實施和監督檢查。市財政局負責城鎮居民醫療保險基金的籌集和撥付。市衛生局負責制定落實城鎮居民醫療保險就醫優惠政策。市教育局負責在校學生參保登記和保險費的代收。市公安局負責參保人員的戶籍認定。市民政局負責城市低保人員的身份認定。市殘聯負責殘疾人員身份認定。三區政府負責協調組織各社區居民的參保工作。 第六條　市勞動和社會保障行政主管部門所屬的社會保險經辦機構具體負責城鎮居民醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。其主要職責是： （一）負責城鎮居民醫療保險基金的運營和管理； （二）編制城鎮居民醫療保險基金預算草案，并負責執行經市勞動和社會保障行政主管部門批準的城鎮居民醫療保險基金預算，按時上報城鎮居民醫療保險的各類財務、統計報表； （三）負責與定點醫療機構簽訂城鎮居民醫療保險服務協議,并對其有關業務工作給予指導； （四）處理參保人員有關城鎮居民醫療保險問題的查詢； （五）提出改進和完善城鎮居民醫療保險制度的建議和意見； （六）配合有關部門對定點醫療機構的收費標準及服務質量等進行監督、檢查。 第二章 城鎮居民醫療保險參保對象及權利和義務 第七條　本辦法所指參保對象為本市市區不在勞動年齡范圍的，未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民及在勞動年齡內需要特殊照顧的人員。下列人員屬于城鎮居民醫療保險參保對象： （一）持有本市市區城鎮戶口，未參加職工基本醫療保險，女50周歲以上，男60周歲以上的老年城鎮居民； （二）持有本市市區城鎮戶口，未滿十六周歲不在校的少年兒童； （三）市大、中專院校、中技、普通高中、初中和小學的在校學生； （四）在勞動年齡范圍內，持有本市市區城鎮戶口，未參加職工基本醫療保險的，持有《淮北市城市居民最低生活保障證》、《中華人民共和國殘疾人證》和《淮北市職工失業登記證》（不在領取失業金期間的失業人員）的本市城鎮居民。 第八條　城鎮居民醫療保險參保人員享有下列權利： （一）享受城鎮居民醫療保險定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛生服務； （二）參保當年享受一次免費健康體檢。當年度未發生醫療費用的，次年享受一次免費健康體檢； （三）享受本暫行辦法規定的城鎮居民醫療保險待遇； （四）享有城鎮居民醫療保險的知情權、建議權和監督權等權利。 第九條　醫療保險參保人員承擔以下義務： （一）及時、足額繳納參保費用； （二）遵守醫療保險有關規定和定點醫院有關規章制度； （三）配合定點醫院治療，按照規定結算醫療費用； （四）不得借用或轉借醫療保險證或IC卡； （五）符合出院條件的不得拖延出院。 第三章 城鎮居民醫療保險基金的收繳 第十條　城鎮居民醫療保險基金由下列各項構成： （一）參保人員個人繳納的城鎮居民醫療保險費； （二）政府補助的資金； （三）社會各界扶持資助的資金； （四）城鎮居民醫療保險基金的利息收入； （五）其它資金。 第十一條 城鎮居民醫療保險基金的籌資標準為：少年兒童、在校學生每人每年90元；其它參保城鎮居民每人每年200元。 基金收繳使用財政部門監制的專用收款收據。 城鎮居民醫療保險基金主要用于支付參保人員的住院費用。 城鎮居民醫療保險基金征繳數額隨本市經濟、社會事業發展和醫療費用水平的變化，適時調整。城鎮居民醫療保險基金主要由政府補助和個人繳費兩部分組成。 第十二條　政府補助資金為： （一）市級政府給予城鎮居民醫療保險參保人員每人每年40元的補助； （二）政府安排的其它補助資金。 第十三條　參保人員個人繳費標準： （一）少年兒童和在校學生按每人每年50元標準繳納； （二）其它城鎮居民按每人每年160元標準繳納。 第四章　城鎮居民醫療保險待遇 第十四條 城鎮居民參保人員患病發生的醫療費用報銷范圍原則上參照城鎮職工基本醫療保險的用藥目錄、診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準等規定執行。少年兒童、在校學生用藥范圍在基本醫療保險藥品目錄的基礎上，按照治療必需的原則適當擴大，具體擴大的范圍由市勞動和社會保障、衛生行政主管部門共同制定。 第十五條 城鎮居民醫療保險實行首診定點和雙向轉診制度。城鎮居民參保時應就近選擇一家具有定點資格的社區衛生服務中心（站）或二等級別以下的醫院（不含二等級別醫院）作為首診定點醫療機構。首診定點醫療機構向上轉診的醫療機構為本市二等級別以上醫院。 城鎮居民參保人員可以持城鎮居民醫療保險經辦機構統一制發的《城鎮居民醫療保險證》和IC卡到選定的首診定點醫療機構就診。 城鎮居民醫療保險參保人在定點醫療機構就診享受下列優惠，首診定點醫療機構給予全部醫療費用直接減收10%的優惠。其它定點醫療機構給予直接減收5—10%的優惠。 在校學生由所在學校為本校全體學生就近選定一家首診定點醫院。學生在法定不在校期間發生疾病的，可持《城鎮居民醫療保險證》、IC卡和學生證到家庭居住地（限本市）的城鎮居民醫保定點醫療機構就診,享受首診定點的優惠。 參保人員選定的首診定點醫療機構應為參保人員免費提供健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛生服務。 因病情需要或本市醫療機構診療水平限制，需轉往外地檢查、治療的，先參照城鎮職工基本醫療保險轉診轉院管理辦法執行，待運行穩定后，由市勞動和社會保障行政主管部門制定具體的管理辦法。 參保人員在每年初，可根據居住地點和選定的定點醫療機構的服務質量，自主調整一次首診定點醫療機構。 參保人員患惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療和需長期進行血液透析的特殊病種，在門診就診時，一年內按一次住院納入城鎮居民醫療保險基金報銷范圍。 第十六條　城鎮居民醫療保險基金支付的費用設立最高支付限額和起付標準。 城鎮居民醫療保險基金最高支付限額：少年兒童、在校學生在一個醫療年度內，由城鎮居民醫療保險基金支付的最高醫療費限額為10萬元。其它參保人員為3萬元。 結合淮北醫療機構的實際情況，將定點醫療機構的起付標準分為三類： （一）一類定點醫療機構起付標準為600元，包括市人民醫院、礦工總醫院、急診的、異地就診的和轉診外地的醫療機構； （二）二類定點醫療機構起付標準為400元，包括二等級別以上的醫院（含二等級別醫院）； （三）三類（首診）定點醫療機構起付標準為300元，指除一、二類定點醫療機構以外的其它定點醫療機構。 在一個醫療年度內，第一次住院的起付標準按100%執行，第二次及以后住院的起付標準按第一次住院的起付標準降低100元執行。 規定的特殊病種在一個醫療年度內只設立一次起付標準。 城鎮居民醫療保險基金最高支付限額和起付標準需要調整的，由市勞動和社會保障行政主管部門根據基金收支運行情況提出意見，報市政府批準后執行。 第十七條 參保人員住院、患規定的門診特殊病種治療的醫療費在基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分按“ 分段累加”的辦法，由基金和參保人員按下列規定的比例分別負擔： （一）起付標準以上至5000 元部分，城鎮居民醫療保險基金支付50%； （二）5000元以上（含5000元）至10000元部分，城鎮居民醫療保險基金支付60%； （三）10000元以上（含10000元）部分，城鎮居民醫療保險基金支付70%。 第十八條 參保人員因急診不能到首診定點醫院就診的，可到就近醫院治療。如在非定點醫療機構住院的，在治療終結后，十個工作日內持接診醫院的急診病歷資料、有效發票、醫療收費清單到社會保險經辦機構報銷。參保人員在非定點醫院住院發生的費用個人先負擔10%后，納入城鎮居民醫療保險基金按比例報銷。 第五章 醫療保險管理和基金監督 第十九條　城鎮居民醫療保險實行定點就診。定點醫療機構由市勞動和社會保障行政主管部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經辦機構與其簽定服務協議，明確各自的權利和義務。 城鎮居民醫療保險定點醫療機構的管理辦法，由市勞動和社會保障和衛生行政主管部門另行制定。 第二十條　定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鎮居民醫療保險各項政策規定和醫療服務協議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮居民醫療保險的內部管理工作。 第二十一條　市勞動和社會保障行政主管部門及其社會保險經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，有權監督檢查定點醫療機構執行城鎮居民醫療保險各項政策規定的情況，定點醫療機構應當積極配合。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。 定點醫療機構有權對市勞動和社會保障行政主管部門及其社會保險經辦機構工作進行監督，提出意見和建議，對不當的處罰提出申訴復議要求，有權對其工作人員違規違紀問題向有關部門檢舉。 第二十二條 社會保險經辦機構與定點醫療機構醫療費用的結算，按照以收定支的原則進行。具體結算辦法由市勞動和社會保障行政主管部門另行制定。 第二十三條　醫療保險基金實行收支兩條線管理。納入財政專戶，專款專用，單獨建帳、獨立核算，不得擠占、挪用。經市財政、勞動和社會保障行政主管部門批準，社會保險經辦機構可將歷年結余基金的60%，按照安全、利率最大化原則，購買國債或定期存款，所得利息并入基金。 第二十四條 社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受市審計、財政、勞動和社會保障等行政主管部門的監督檢查。 社會保險經辦機構所需經費由財政預算安排，不得從基金中提取。 第二十五條 設立由政府有關部門、社區及學校、醫療機構、參保人員代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織。社會保險經辦機構應當定期報告居民醫療保險基金的收支情況。 第二十六條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。市勞動和社會保障行政主管部門會同衛生、財政、物價、食品藥品監督等行政主管部門，對定點醫療機構執行醫療保險政策規定和定點服務協議情況進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。考核獎勵辦法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。 第二十七條 建立舉報獎勵制度。市勞動和社會保障行政主管部門應當設立并公開監督舉報電話和舉報箱。對違反城鎮居民醫療保險規定的可以向市勞動和社會保障行政主管部門舉報。舉報受理機構應當為舉報人保密。 對投訴舉報案件，市勞動和社會保障行政主管部門應當及時調查核實,在調查核實結束后15日內將調查及處理結果回復舉報投訴人。按照《勞動保障監察條例》第二十七條、第三十四條規定，市勞動和社會保障行政主管部門對違規的行為，可依法進行處罰。 對違反城鎮居民醫療保險規定的行為進行舉報，并經查實的，給予舉報人一定的物質獎勵。獎勵辦法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。 第六章 法律責任 第二十八條 參保人員有下列行為之一的,由市勞動和社會保障行政主管部門責令退還,視情節輕重給予通報批評,暫停其醫療保險待遇;構成犯罪的,依法追究刑事責任: （一）將本人《醫療保險證》、IC卡轉借他人使用的; （二）用他人《醫療保險證》、IC卡冒名就診的； （三）私自涂改處方、費用單據，虛報冒領醫療保險基金的; （四）利用《醫療保險證》、IC卡在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的; （五）其他騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金支出的行為。 第二十九條　定點醫療機構有下列行為之一的，追回已發生的違規費用。由市勞動和社會保障行政主管部門視情節輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格及依法進行處罰。情節嚴重的，取消其醫療保險定點資格，一年內不得重新定點： （一） 為參保人員提供與所患疾病無關的檢查、治療和服務的； （二）不按照規定限量開藥或搭車開藥串換藥品的; （三）未經參保患者同意，使用醫療保險規定范圍外藥品、診療項目和服務設施的; （四）對參保患者限定住院費用的; （五）無正當理由拒收參保患者住院治療的; （六）不執行藥品及醫療收費價格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的； （七）將非參保對象的醫療費或將非醫療保險支付范圍的費用列入醫療保險基金支付范圍,騙取醫療保險基金的; （八）采取掛床住院、分解住院等手段騙取醫療保險基金的; （九）偽造醫療文書騙取醫療保險基金的; （十）不按要求給予參保人員就診優惠的； （十一）其他違反醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的行為。 第三十條　定點醫療機構工作人員有下列行為之一的，由市勞動和社會保障行政主管部門責令追回發生的費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）伙同他人騙取醫療保險待遇或醫療保險基金的； （二）不認真查驗證、卡造成基金流失的； 第三十一條　社會保險經辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由市勞動和社會保障行政主管部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）與定點醫療機構人員合謀騙取醫療基金的； （二）貪污、挪用醫療保險基金的； （三）違反規定審批和支付醫療保險待遇的； （四）違反基金使用管理規定,造成基金損失的； （五）審核醫療費用時工作失職或違反財經紀律造成基金損失的； （六）利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊、損公肥私的。 第三十二條　市勞動和社會保障行政主管部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）對舉報的違法行為不及時查處的； （二）利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。 第三十三條 當事人對市勞動和社會保障行政主管部門的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執行。 第七章 附　則 第三十四條 城鎮居民醫療保險費按年繳納。本辦法實施當年內參保的，從繳費的次月起享受待遇。 除新出生嬰兒、新增需特殊照顧人員和新增學校學生，其它城鎮居民在本辦法實施以后參保的，應從本辦法實施年度起補繳費用，并需等待六個月后方可享受城鎮居民醫療保險待遇。 第三十五條 城鎮居民醫療保險參保人具備參加職工醫療保險能力的，應轉入職工醫療保險，其參加居民醫療保險四年的繳費年限可折算為職工醫療保險一年的繳費年限。 第三十六條　提取城鎮居民醫療保險基金的5%，其中4%用于建立風險調節金，用于調節和彌補城鎮居民醫療保險基金出現虧損風險。1%作為代辦經費，用于社區、學校經辦工作經費。 當風險調節資金滾存余額達到當年基金收入總額的50%時，就不再提取風險調節金。 第三十七條　本辦法自2007年7月1日起施行。 第三十八條　本辦法由市勞動和社會保障行政主管部門負責解釋。