各縣(市、區(qū))人民政府，市政府各部門(mén)：

　　現(xiàn)將《紹興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　二○一二年六月二十七日

　　紹興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)

　　第一章 總　則

　　第一條 為完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保)制度，提高職工醫(yī)療保障水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于紹興市范圍內(nèi)的下列單位和個(gè)人：

　　(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類(lèi)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位)及其職工(含雇工，下同)和退休(退職)人員;

　　(二)參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)人員);

　　(三)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員;

　　(四)其他按規(guī)定參保的人員。

　　第三條 職工醫(yī)保應(yīng)遵循“依法參保、全面覆蓋、合理籌資、保障基本”的原則。

　　第四條 職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理，實(shí)施調(diào)劑金制度。紹興市區(qū)、各縣(市)分別作為職工醫(yī)保參保地，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保基金)的籌集、使用和管理。

　　根據(jù)上級(jí)規(guī)定、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和職工醫(yī)保運(yùn)行情況，可對(duì)職工醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行調(diào)整。具體由市人力社保行政部門(mén)和市財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市人民政府同意后實(shí)施。

　　各縣(市)根據(jù)總體框架，結(jié)合本地實(shí)際和當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保運(yùn)行情況，確定當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第五條 職工醫(yī)保的醫(yī)療保險(xiǎn)年度為自然年度，即當(dāng)年的1月1日起至12月31日止。

　　第二章 管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)

　　第六條 市人力社保行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保工作。指導(dǎo)和督促各縣(市)人力社保部門(mén)開(kāi)展職工醫(yī)保工作;指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行職工醫(yī)保制度;會(huì)同財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)對(duì)職工醫(yī)保基金的收支、運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理;會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門(mén)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)兩定單位)管理考核制度，并對(duì)兩定單位和市外特約醫(yī)院職工醫(yī)保服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督和考核;負(fù)責(zé)職工醫(yī)保“一卡通”工作。

　　第七條 市發(fā)改部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療體制改革中涉及職工醫(yī)保的相關(guān)工作，負(fù)責(zé)兩定單位藥品、醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理。市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的財(cái)政保障機(jī)制，會(huì)同市人力社保部門(mén)做好職工醫(yī)保基金管理工作，確保基金保值、增值。市地稅部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳。市衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)兩定單位的醫(yī)藥服務(wù)和質(zhì)量的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提高醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。市審計(jì)部門(mén)對(duì)職工醫(yī)保基金籌集、使用和管理情況依法審計(jì)。市民政、殘聯(lián)、公安等部門(mén)按照各自職責(zé)，配合做好職工醫(yī)保實(shí)施工作。

　　第八條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦紹興市區(qū)職工醫(yī)保的日常經(jīng)辦工作，指導(dǎo)、督促各縣(市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及越城區(qū)、紹興高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、袍江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、鏡湖新區(qū)、濱海新城社保機(jī)構(gòu)做好職工醫(yī)保經(jīng)辦工作。負(fù)責(zé)紹興市區(qū)職工醫(yī)保的登記申報(bào)、待遇審核、支付結(jié)算和稽查稽核等工作;負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保基金預(yù)算草案的編制、決算報(bào)告的上報(bào)和職工醫(yī)保基金財(cái)務(wù)分析;與紹興市區(qū)兩定單位及市外特約醫(yī)院簽署管理服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;負(fù)責(zé)紹興市區(qū)社會(huì)保障卡的管理及“一卡通”實(shí)施工作;承擔(dān)職工醫(yī)保其他配套服務(wù)工作。

　　第九條 越城區(qū)政府和紹興高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、袍江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、鏡湖新區(qū)、濱海新城管委會(huì)做好本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保工作，具體負(fù)責(zé)職工醫(yī)保政策宣傳、參保登記、資金籌集及其他組織管理工作。

　　第十條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)做好本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保的政策宣傳和相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作;協(xié)助做好社會(huì)保障卡的發(fā)放工作;完成上級(jí)政府和部門(mén)下達(dá)的其他醫(yī)保工作任務(wù)。

　　第十一條 各縣(市)政府全面負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)氐穆毠めt(yī)保工作，貫徹執(zhí)行有關(guān)職工醫(yī)保的法律、法規(guī)和政策，制定職工醫(yī)保配套政策，督促有關(guān)部門(mén)做好當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保基金的籌集、管理、運(yùn)行和職工醫(yī)保的“一卡通”等工作。

　　第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和管理

　　第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工醫(yī)保基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)金組成。職工醫(yī)保基金包括統(tǒng)籌金和個(gè)人賬戶(hù)金。

　　第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人員按以下規(guī)定繳納：

　　(一)職工醫(yī)保基金的繳納：機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位，單位繳費(fèi)不低于工資總額的8%，在職職工個(gè)人繳費(fèi)不低于本人上年度月平均工資(以下簡(jiǎn)稱(chēng)繳費(fèi)工資)的2%;其他用人單位繳費(fèi)不低于工資總額的5.5%，在職職工個(gè)人繳費(fèi)不低于本人繳費(fèi)工資的1%;靈活就業(yè)人員繳費(fèi)不低于全省在崗職工月平均工資(以下簡(jiǎn)稱(chēng)省職平工資)的5.5%。用人單位在職職工繳費(fèi)工資按實(shí)計(jì)繳，其中低于省職平工資的，以省職平工資計(jì)繳;高于省職平工資300%的，以省職平工資300%計(jì)繳。用人單位在職職工繳費(fèi)工資按規(guī)定由所在單位申報(bào)，職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在單位代扣代繳。其中，紹興市區(qū)機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位，單位按工資總額的8%繳納，在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納;其他用人單位按工資總額的6.5%繳納，在職職工按本人繳費(fèi)工資的1%繳納;靈活就業(yè)人員按省職平工資的6.5%繳納。省職平工資的參照標(biāo)準(zhǔn)為：每年1至5月份為上上年度省職平工資，6至12月份為上年度省職平工資。首次參保和續(xù)保的職工，以用人單位申報(bào)的月工資確定其個(gè)人繳費(fèi)工資;

　　(二)大病醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納：參加職工醫(yī)保人員，按規(guī)定繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)金按不高于省職平工資的0.5%繳納。其中，紹興市區(qū)按規(guī)定繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)金的人員，其單位按每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)繳納。單位已不存在的退休人員，由托管單位繳納或個(gè)人繳納，個(gè)人繳納的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月在其養(yǎng)老金中代扣代繳;靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納。

　　第十四條 參保人員按國(guó)家規(guī)定辦理退休時(shí)，其職工醫(yī)保基金的視作繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)須滿20年(其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿5年)，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足規(guī)定年限的，由用人單位或參保人員個(gè)人按規(guī)定一次性補(bǔ)繳后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳基數(shù)和繳費(fèi)比例按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定。

　　第十五條 參保人員首次參保或中斷后續(xù)保的，可設(shè)待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予支付，待遇等待期結(jié)束后方可按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員在參保當(dāng)月辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系異地轉(zhuǎn)入接續(xù)手續(xù)且轉(zhuǎn)入的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系與當(dāng)月連續(xù)的，參保當(dāng)月可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　紹興市區(qū)用人單位在職職工當(dāng)月參保、次月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;靈活就業(yè)人員首次參保或中斷3個(gè)月后續(xù)保的，須參保滿3個(gè)月并按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;中斷3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，須按補(bǔ)繳當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)足額補(bǔ)繳中斷期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從續(xù)保次月起享受。

　　第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)地方稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)征收，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，不得減免，用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定列支。

　　第十七條 職工醫(yī)保基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)金按照社會(huì)保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法計(jì)息。

　　第十八條 達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)延繳人員可按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇。

　　第十九條 法定勞動(dòng)年齡段內(nèi)參加居民醫(yī)保的人員，如參加職工醫(yī)保的，在按國(guó)家規(guī)定辦理退休時(shí)，按規(guī)定補(bǔ)足費(fèi)用后，其參加居民醫(yī)保的年限可視作職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。具體補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按補(bǔ)繳時(shí)職工醫(yī)保規(guī)定的靈活就業(yè)人員年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差額補(bǔ)繳，每補(bǔ)足一年視作一年。

　　第四章 統(tǒng)籌金和個(gè)人賬戶(hù)金

　　第二十條 參保人員普通門(mén)診、特殊病種門(mén)診和住院時(shí)發(fā)生的符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定除自費(fèi)、自理費(fèi)用外的醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)政策范圍內(nèi)費(fèi)用)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以?xún)?nèi)的由統(tǒng)籌金按本辦法規(guī)定支付。

　　第二十一條 參保人員的個(gè)人賬戶(hù)金按下列規(guī)定建立：用人單位在職職工的個(gè)人賬戶(hù)金不低于本人繳費(fèi)工資的2%;靈活就業(yè)人員不低于省職平工資的2%;退休人員不低于省職平工資的3%。

　　紹興市區(qū)機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位在職職工的個(gè)人賬戶(hù)金為本人繳費(fèi)工資的4%;其他用人單位在職職工的個(gè)人賬戶(hù)金為本人繳費(fèi)工資的2%;靈活就業(yè)人員為省職平工資的2%。在職職工和靈活就業(yè)人員每月的個(gè)人賬戶(hù)金不足60元的，補(bǔ)足到60元。退休人員的個(gè)人賬戶(hù)金為省職平工資的5%，省職平工資的參照標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第十三條第(一)項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。參保人員的個(gè)人賬戶(hù)金從足額繳費(fèi)的次月起按月劃入。

　　第二十二條 個(gè)人賬戶(hù)金的管理：

　　(一)個(gè)人賬戶(hù)金分為當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)金和歷年結(jié)余賬戶(hù)金;

　　(二)個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有，可以按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、轉(zhuǎn)移、依法繼承或退還本人。

　　第二十三條 個(gè)人賬戶(hù)金的使用：

　　(一)個(gè)人賬戶(hù)金用于支付參保人員在兩定單位就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用中按規(guī)定由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)歷年結(jié)余賬戶(hù)金可支付符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)按規(guī)定由個(gè)人自理的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)歷年結(jié)余賬戶(hù)金可支付《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》范圍外臨床必須、合理的醫(yī)療費(fèi)用和除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用等，具體由市人力社保行政部門(mén)另行制定。

　　第五章 基本醫(yī)療待遇

　　第二十四條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院及所轄服務(wù)站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))400元。

　　(一)同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn);

　　(二)參保人員在不同級(jí)別醫(yī)院住院的，個(gè)人自付費(fèi)用必須達(dá)到高一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)額度(包括家庭病床)后方可由統(tǒng)籌金按規(guī)定支付。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算;從高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不再調(diào)整。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌金報(bào)銷(xiāo)比例等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn);

　　(三)設(shè)立家庭病床以后住院的或出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計(jì)算。家庭病床的設(shè)立不跨年度，每半年計(jì)算一次起付線;

　　(四)急診留院觀察發(fā)生的費(fèi)用納入普通門(mén)診。不符合住院指征的住院費(fèi)用不納入住院報(bào)銷(xiāo)范圍;

　　(五)參保人員轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或臨時(shí)外出突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，其符合職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算;

　　(六)參保人員普通門(mén)診和特殊病種門(mén)診應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療，確因疾病治療需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療的，先由個(gè)人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算;

　　(七)特殊病種門(mén)診的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍由市人力社保行政部門(mén)另行制定。

　　第二十五條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院和特殊病種門(mén)診累計(jì)最高支付限額應(yīng)達(dá)到上年度全市在崗職工平均工資的6倍以上。具體由市人力社保行政部門(mén)和市財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市政府同意后定期公布。

　　第二十六條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分，在職職工(含靈活就業(yè)人員，下同)報(bào)銷(xiāo)不低于50%，退休人員報(bào)銷(xiāo)不低于60%;在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門(mén)診醫(yī)療的，報(bào)銷(xiāo)比例可適當(dāng)提高。普通門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額不低于4000元。

　　一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，紹興市區(qū)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)400元以上、最高支付限額5000元以下部分，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷(xiāo)70%，退休人員報(bào)銷(xiāo)80%;在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷(xiāo)60%，退休人員報(bào)銷(xiāo)70%。

　　第二十七條 一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬(wàn)元，在職職工報(bào)銷(xiāo)不低于80%，退休人員不低于85%;5萬(wàn)元至10萬(wàn)元，在職職工報(bào)銷(xiāo)不低于85%，退休人員不低于90%;10萬(wàn)元以上至最高支付限額部分，在職職工報(bào)銷(xiāo)不低于90%，退休人員不低于95%。參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院治療的，報(bào)銷(xiāo)比例可適當(dāng)提高。

　　一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，紹興市區(qū)參保人員住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬(wàn)元，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷(xiāo)85%，退休人員報(bào)銷(xiāo)90%，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷(xiāo)80%，退休人員報(bào)銷(xiāo)85%;5萬(wàn)元至10萬(wàn)元，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷(xiāo)90%，退休人員報(bào)銷(xiāo)95%，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷(xiāo)85%，退休人員報(bào)銷(xiāo)90%;10萬(wàn)元以上至最高支付限額部分，在職職工報(bào)銷(xiāo)90%，退休人員報(bào)銷(xiāo)95%。

　　?

　　第六章 其他醫(yī)療待遇

　　第二十八條 大病醫(yī)療保險(xiǎn)。參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院及特殊病種門(mén)診累計(jì)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，超過(guò)最高支付限額以上部分，大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)不低于85%，上不封頂。

　　紹興市區(qū)參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院及特殊病種門(mén)診累計(jì)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，超過(guò)最高支付限額以上部分，大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)90%;一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)1.5萬(wàn)元、退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)1.2萬(wàn)元以上部分，大病醫(yī)療保險(xiǎn)給予60%補(bǔ)助，最高補(bǔ)助額度為5萬(wàn)元。

　　各縣(市)可對(duì)醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助，醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助資金在大病醫(yī)療保險(xiǎn)金中支付。

　　第二十九條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，可以建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。主要用于補(bǔ)充參保人員個(gè)人賬戶(hù)金、補(bǔ)助個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重等情況。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在不超過(guò)職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除;超過(guò)的部分，不予扣除。

　　第七章 醫(yī)療服務(wù)管理

　　第三十條 經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)并持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的零售藥店，均可按規(guī)定申請(qǐng)定點(diǎn)資格。

　　第三十一條 參保人員需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，本人應(yīng)提出申請(qǐng)，由定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)人員提出意見(jiàn)且經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，也可經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，每次轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)只限一家醫(yī)院。

　　常駐外地(三個(gè)月以上)和異地居住(安置)的本市參保人員憑相關(guān)證明材料經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三家作為就醫(yī)醫(yī)院。

　　參保人員患特殊病種需門(mén)診治療的，應(yīng)按規(guī)定持相關(guān)材料到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，辦理后特殊病種人員可選擇一至兩家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊病種門(mén)診指定醫(yī)院。需轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，須經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，且只能選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三十二條 參保人員患癱瘓、惡性腫瘤晚期的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)職醫(yī)生填寫(xiě)《設(shè)立家庭病床申請(qǐng)表》，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，報(bào)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用按住院醫(yī)療費(fèi)用相同辦法支付。

　　第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員就醫(yī)用藥選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。按衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定掌握中西藥處方量，肝炎、結(jié)核病和高血壓、精神病、糖尿病、惡性腫瘤等特殊病種范圍內(nèi)疾病的藥品不超過(guò)一個(gè)月量，住院患者出院時(shí)需鞏固治療的，藥品劑量參照上述執(zhí)行，不包含醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

　　第三十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　第八章 監(jiān)督管理

　　第三十五條　各級(jí)人力社保行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)應(yīng)積極推進(jìn)職工醫(yī)保結(jié)算制度改革，實(shí)施總額控制下的多種結(jié)算方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

　　第三十六條　職工醫(yī)保基金堅(jiān)持收支平衡的原則，實(shí)行收支兩條線管理。任何部門(mén)、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

　　第三十七條　職工醫(yī)保調(diào)劑金制度按《紹興市人民政府辦公室關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金管理的實(shí)施意見(jiàn)》(紹政辦發(fā)〔2009〕192號(hào))規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十八條　對(duì)職工醫(yī)保工作成績(jī)顯著的兩定單位及其工作人員以及舉報(bào)投訴職工醫(yī)保違規(guī)行為者,以適當(dāng)方式給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第三十九條 實(shí)施職工醫(yī)保政策中，違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定的，由相關(guān)行政部門(mén)依法予以處罰。

　　第四十條　各級(jí)人力社保行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，構(gòu)成違紀(jì)的，依法予以行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第九章 附 則

　　第四十一條　本辦法所稱(chēng)自費(fèi)費(fèi)用是指不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、按規(guī)定完全由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目費(fèi)用。如基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外藥品、診療項(xiàng)目和伙食費(fèi)，空調(diào)費(fèi)，中藥煎藥費(fèi)等。

　　自理費(fèi)用是指雖列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍但按規(guī)定由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用。如乙類(lèi)藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費(fèi)超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上部分，材料費(fèi)中超過(guò)最高限額部分，轉(zhuǎn)外就醫(yī)按比例個(gè)人承擔(dān)部分等。

　　自付費(fèi)用是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍但按規(guī)定由參保人員自己負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)時(shí)個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分。

　　首次參保是指未參加過(guò)職工醫(yī)保的參保人員，第一次申請(qǐng)辦理參保登記，建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶(hù)。

　　中斷是指參保人員因中斷工作或長(zhǎng)期欠費(fèi)等原因中斷繳費(fèi)。中斷期間，保留醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶(hù)，并不再產(chǎn)生新的應(yīng)繳記錄，核銷(xiāo)已產(chǎn)生的應(yīng)繳記錄。

　　續(xù)保是指中斷人員申請(qǐng)繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第四十二條 本辦法由紹興市人力社保行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

　　第四十三條 各縣(市)可根據(jù)本辦法規(guī)定制定實(shí)施意見(jiàn)。

　　第四十四條　本辦法自2013年1月1日起施行。原《紹興市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市政府令第79號(hào))、《紹興市人民政府關(guān)于完善紹興市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的意見(jiàn)》(紹政發(fā)〔2008〕36號(hào))、《紹興市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善紹興市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的意見(jiàn)》(紹政發(fā)〔2009〕29號(hào))同時(shí)廢止。我市原有關(guān)職工醫(yī)保政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。