各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業(yè)、企業(yè)單位：

　　經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診 療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《南 寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法》、《南寧市離休干部醫(yī) 療費(fèi)用統(tǒng)籌管理辦法》、《南寧市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工公傷醫(yī)療費(fèi)用支付暫行辦法》和《南寧市機(jī)關(guān)事業(yè)單位女職 工生育費(fèi)用支付暫行辦法》等8個基本醫(yī)療保險配套文件印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。

　　二〇一二年六月五日

　　南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法

　　第一章　總　則

　　第一條　為加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算， 提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，防范基金風(fēng)險，根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理的意見》 (勞社部發(fā)〔1999〕23號)、《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》(南府發(fā)〔2012〕44號)和《南寧市城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險辦法》(南府發(fā)〔2012〕45號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療 費(fèi)用的結(jié)算。

　　第三條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算堅持“以收定支、定額管理、合理支付、質(zhì)量控制”的原則。

　　第四條　符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險基金按 規(guī)定結(jié)算。

　　第五條　對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行協(xié)議管理，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接 結(jié)算。

　　第二章　醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第六條　基本醫(yī)療保險個人賬戶支付醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個人賬戶支付的部分，從參保人員個人賬戶中劃 扣，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月結(jié)算。

　　第七條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項(xiàng)目(不含門急診留觀)、特殊檢查、特殊治療等醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基 金支付的部分，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

　　(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)按各病種規(guī)定的統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行首診定點(diǎn) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包干結(jié)算;轉(zhuǎn)診治療和年度內(nèi)變更首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療的醫(yī)療費(fèi)用，不實(shí)行包干結(jié) 算，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在門診大病病種規(guī)定限額支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，超過限額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予支付。

　　(三)住院醫(yī)療費(fèi)用按動態(tài)定額方式結(jié)算，具體方法如下：

　　1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三類別：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三類(根據(jù)實(shí)際情況再分為三類A和三類B兩檔)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 為二類、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為一類。

　　2.各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用動態(tài)定額結(jié)算，每月分別按同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月的住院人次和住院醫(yī)療費(fèi)用計算 出同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月平均住院人次醫(yī)療費(fèi)用(不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用和人次，下同)，作為該類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住 院醫(yī)療費(fèi)用動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月平均住院人次醫(yī)療費(fèi)用，在動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的由統(tǒng)籌基金按實(shí)際發(fā)生額支付;超出動態(tài)定 額標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金支付40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%。年度結(jié)算時，對符合規(guī)定的應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的60% 部分，根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余情況，再確定比例結(jié)算。住院違規(guī)人次及費(fèi)用不予支付。

　　4.專科醫(yī)院的動態(tài)定額標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)制定。

　　(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實(shí)行包干結(jié)算。遵照《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大學(xué)生門診統(tǒng)籌實(shí)施 辦法(試行)(南勞社字〔2009〕33號)和《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)》( 南人社發(fā)〔2011〕148號)執(zhí)行，有新規(guī)定的從其規(guī)定。

　　第八條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算計算公式。

　　(一)結(jié)算費(fèi)用總額=個人賬戶支付費(fèi)用總額+統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用總額

　　(二)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用總額=門診特定項(xiàng)目(不含門急診留觀)統(tǒng)籌基金支付總額+門診特殊檢查及治療統(tǒng)籌基 金支付總額+住院統(tǒng)籌基金支付總額(含特檢特治費(fèi)用)

　　(三)住院統(tǒng)籌基金支付總額=住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額×平均定額系數(shù)+住院統(tǒng)籌基金發(fā)生額×(1-平均定額系數(shù))× 40%

　　(四)平均定額系數(shù)=全市同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院人次費(fèi)用÷本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院人次費(fèi)用

　　(五)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院人次費(fèi)用=結(jié)算期住院醫(yī)療費(fèi)用總額÷住院總?cè)舜?達(dá)不到起付額的住院醫(yī)療費(fèi)用 和人次應(yīng)該扣除)

　　第九條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算按以下程序：

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店于每月10日前將上月的醫(yī)療費(fèi)用開支表報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審。

　　(二)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核通過的醫(yī)療費(fèi)用開支表，計算各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，核定應(yīng)結(jié) 算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店基本醫(yī)療保險費(fèi)用總額，于5-8個工作日內(nèi)將撥款報表報社會保險行政部門審定。

　　(三)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照社會保險行政部門審定的撥款報表，于每月20日前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店 撥付基本醫(yī)療保險費(fèi)用。

　　第十條　每月應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含個人賬戶基金支付部分)、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保險費(fèi)用，原則上 按90%比例撥付，其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年終考核 情況結(jié)算。

　　醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定，報社會保險行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用開支不合理的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在30日內(nèi)予以告知，并對 該部分費(fèi)用暫緩支付。經(jīng)核查，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用自核實(shí)之日起30日內(nèi)予以支付;對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用予 以拒付。

　　第十二條　基本醫(yī)療保險基金不予結(jié)算的費(fèi)用：

　　(一)因交通肇事、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的。

　　(二)因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的。

　　(三)因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進(jìn)行治療的。

　　(四)治療期間與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)及處方與診斷不符的藥品費(fèi)等。

　　(五)未經(jīng)社會保險行政部門批準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定或新開展的檢查、治療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用;未經(jīng)社會保險 行政部門審批同意的醫(yī)療單位自制藥品費(fèi);超出規(guī)定零售價格(國家定價的藥品)收取的費(fèi)用、超出規(guī)定差率( 非國家定價的藥品)收取的費(fèi)用。

　　(六)按醫(yī)療規(guī)定患者應(yīng)出院而拖延出院者(包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任和患者個人責(zé)任)，從應(yīng)出院第二天起所發(fā)生的 費(fèi)用;掛名住院或不符合條件住院的病人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

　　(七)參保職工非因急危重癥入院等因素自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，及到非定點(diǎn)藥品零售單位購藥或自行轉(zhuǎn)診 、自找醫(yī)生、自購藥品的費(fèi)用。

　　(八)參保職工公(工)傷、生育的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(九)國家、自治區(qū)和市社會保險行政部門規(guī)定的不屬于基本醫(yī)療保險基金償付范圍的其他費(fèi)用。

　　第三章　管理與監(jiān)督

　　第十三條　社會保險行政部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算實(shí)行監(jiān)督管理。

　　第十四條　市衛(wèi)生、財政、物價、監(jiān)察、審計、食品藥品監(jiān)督管理行政部門根據(jù)各部門職責(zé)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基 金支出進(jìn)行監(jiān)督管理。

　　第十五條　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核。

　　第十六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)格按照協(xié)議的有關(guān)規(guī)定提供合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要配備相應(yīng)的人員，負(fù)責(zé)核算參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，按協(xié)議規(guī)定提供費(fèi)用結(jié)算所需 的有關(guān)材料。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)如實(shí)申報基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算報表，醫(yī)療費(fèi)用撥付后應(yīng)及時提 供相關(guān)憑證。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)自治區(qū)價格主管部門核定公布的藥物采購零售價格，實(shí)施國家基本藥物制度改革的 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按國家、自治區(qū)有關(guān)文件規(guī)定實(shí)行零差率銷售。

　　第四章　附　則

　　第十七條　本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。

　　南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法

　　第一章總　則

　　第一條　為規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)的管理，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<廣西 壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)>的通知》(桂人社發(fā)〔2010〕190號)、《 關(guān)于印發(fā)<廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目>的通知》(桂勞社發(fā)〔2005〕155號)等文件精 神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于南寧市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，以及提供基 本醫(yī)療保險服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

　　第二章　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)

　　第三條　符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱“《藥品目錄》”)規(guī)定 范圍內(nèi)藥品，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　《藥品目錄》分為“甲類目錄”和“乙類目錄”，列入“甲類目錄”的藥品是指臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類 藥品中價格低的藥品;列入“乙類目錄”的藥品是指可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥 品價格略高的藥品。

　　第四條　基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品，包括：

　　(一)主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品;

　　(二)部分可以入藥的動物及動物臟器，干(水)果類;

　　(三)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;

　　(四)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;

　　(五)血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥與急救，搶救除外);

　　(六)社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的其他藥品。

　　第五條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，屬于個人賬戶支付的，由個人賬 戶支付或本人現(xiàn)金支付。屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，按如下規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，全部納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍，由統(tǒng)籌基金與個人按比例共 同支付。

　　(二)使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)由個人先按15%的比例支付，再進(jìn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍， 由統(tǒng)籌基金與個人按比例共同支付;其中“乙類目錄”中“增大自付比例”的藥品，由個人先按20%的比例支付，再進(jìn) 入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍，由統(tǒng)籌基金與個人按比例共同支付。

　　第六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 統(tǒng)籌支付范圍，由統(tǒng)籌基金與個人按比例共同支付。

　　第三章　基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)

　　第七條　符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》(以下簡稱“《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》”)規(guī)定范 圍內(nèi)的項(xiàng)目，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　第八條　列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要包括：

　　(一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料

　　1.應(yīng)用χ—射線計算機(jī)體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(γ—刀)、(χ—刀)、心臟及血管造影χ線機(jī)( 含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置(SPECT)、醫(yī)療直線加速器 等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

　　2.體外震波碎石與高壓氧治療、B超聚焦熱療。

　　3.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置入材料。

　　4.國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

　　5.其他單項(xiàng)費(fèi)用超過200元/次的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查項(xiàng)目和醫(yī)用材料。

　　(二)治療項(xiàng)目

　　1.血液透析、腹膜透析。

　　2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

　　3.心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、介入治療和快中子治療項(xiàng)目。

　　4.心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、體外反搏。

　　5.進(jìn)行器官(或組織)移植和安裝人工器官出院后所使用的抗排斥藥及免疫調(diào)節(jié)劑費(fèi)用。

　　6.其他單項(xiàng)費(fèi)用超過200元/次的醫(yī)療儀器與設(shè)備的治療項(xiàng)目。

　　(三)其他由自治區(qū)社會保險行政部門規(guī)定的支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目。

　　第九條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員使用基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng) 籌基金支付部分費(fèi)用的，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)屬于診療設(shè)備及醫(yī)用材料和治療項(xiàng)目費(fèi)用，在職職工個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%;退休人員個人支付 15%，統(tǒng)籌基金支付85%。

　　(二)經(jīng)批準(zhǔn)安裝人工器官、體內(nèi)置入材料費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)材料支付70%，進(jìn)口材料支付50% 的比例予以支付。

　　(三)經(jīng)批準(zhǔn)使用的單項(xiàng)5000元及以上的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按50%比例支付。

　　(四)符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療用血費(fèi)用(不含無償獻(xiàn)血可報銷費(fèi)用部分)，個人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

　　第十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員使用基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng) 籌基金支付部分費(fèi)用的，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　1.經(jīng)批準(zhǔn)的體內(nèi)置入材料，統(tǒng)籌基金按購買價支付標(biāo)準(zhǔn)為：進(jìn)口材料支付30%，國產(chǎn)材料支付40%。

　　2.經(jīng)批準(zhǔn)使用的單項(xiàng)5000元及以上的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按30%比例支付。

　　第十一條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金不予支付的診療項(xiàng)目，主要包括：

　　(一)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具，各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;

　　(二)國家和自治區(qū)物價行政管理部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料;

　　(三)各類器官或組織移植的器官源或組織源;

　　(四)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植及移植所發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療 費(fèi)用;

　　(五)近視眼矯形術(shù)、性功能障礙、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目，除艾滋病外的其他性病的醫(yī)療費(fèi)用， 各級療養(yǎng)院療養(yǎng)的費(fèi)用，自請醫(yī)生、自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(六)非疾病治療的診療項(xiàng)目，如非功能性整容、矯形手術(shù)、增減肥、增高、各種健康體檢、預(yù)防保健、醫(yī)療咨 詢、醫(yī)療鑒定等;

　　(七)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)(因急危重癥入院除外);未辦理異地就診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);在境外( 含港、澳、臺地區(qū))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);因犯罪、自殺、酗酒、打架斗毆或他 人故意傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用;戒毒的一切費(fèi)用;

　　(八)在非首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的各種理療項(xiàng)目(適用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險);

　　(九)女職工住院生育分娩的費(fèi)用;各種不育不孕癥;

　　(十)工傷事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(十一)國家和自治區(qū)規(guī)定的不予支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用。

　　第四章　基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)

　　第十二條　基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，在診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè) 施。

　　第十三條　基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍主要包括：住院床位費(fèi)及門急診留觀床位費(fèi)。對已包含在住院床位 費(fèi)或門急診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付。

　　第十四條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付住院及門急診留觀床位費(fèi)：

　　(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為25元/床。日;重癥監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為30元/床 ·日。

　　(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院及門急診留觀床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)均為20元/床·日。

　　(三)床位費(fèi)實(shí)際發(fā)生額低于以上標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際結(jié)算。

　　第十五條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：

　　(一)就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi);

　　(二)空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);

　　(三)陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi);

　　(四)膳食費(fèi);

　　(五)文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用;

　　(六)自治區(qū)社會保險行政部門規(guī)定不予償付的其他費(fèi)用。

　　第十六條　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險范圍，具體辦法由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定 。

　　第五章　醫(yī)療服務(wù)管理

　　第十七條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督管理工作。

　　第十八條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn) 的情況，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)服務(wù)考核范圍。

　　第十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)，公開服務(wù)內(nèi) 容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。對符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)新增加的大型醫(yī)療儀器及診療項(xiàng)目，新增加或改善的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施， 經(jīng)物價部門核準(zhǔn)，報市社會保險行政部門備案后，方可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的治療性自制制劑，須報市社會保險行政部門審核同意后，方可列 入基本醫(yī)療保險用藥范圍，并限于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。未經(jīng)審核同意的自制制劑，在征得參保人員同意后使用的 ，所發(fā)生的費(fèi)用由參保人員自付;未征得參保人員同意使用的，所發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　第六章　組織管理

　　第二十條　社會保險行政部門負(fù)責(zé)按照國家、自治區(qū)有關(guān)文件組織實(shí)施基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服 務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)政策。社會保險行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真測算，征求財政、衛(wèi)生、物價等行政部門和有關(guān)專家的意見，根據(jù)基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況，適時調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人支付比例。

　　第二十一條　財政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的支出進(jìn)行監(jiān)督審核。

　　第二十二條　衛(wèi)生行政部門在審批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)征求財政、物價、社會保險等行 政部門和有關(guān)專家的意見。

　　第二十三條　物價部門在組織制定或調(diào)整有關(guān)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)征求財政、衛(wèi)生、 社會保險等行政部門的意見。

　　第二十四條　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自治區(qū)規(guī)定的藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄使用情況 和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的監(jiān)測與分析。合理測算本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付比例，報社會 保險行政部門審批。

　　第七章　附　則

　　第二十五條　本辦法自印發(fā)之日起施行。

　　南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

　　第一條　根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區(qū)社會保險行政部門的有關(guān)規(guī)定，以及《南寧市城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險辦法》(南府發(fā)〔2012〕44號)和《南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(南府發(fā)〔2012〕45號) 精神，為加強(qiáng)和規(guī)范南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門確定定點(diǎn)資格，并與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和 人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人 員提供醫(yī)療保險就醫(yī)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三條　以下經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

　　(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院;

　　(二)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);

　　(三)綜合門診部、民族醫(yī)門診部;

　　(四)駐邕及市屬各高等院校、中專技校衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室;

　　(五)專科疾病防治院(所、站);

　　(六)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu);

　　(七)軍隊(duì)(武警部隊(duì))主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外有償服務(wù)的部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第四條　申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)具備以下條件：

　　(一)符合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

　　(二)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審資格或符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審標(biāo)準(zhǔn)。

　　(三)遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區(qū)、南寧市有關(guān)的政策、法律、法規(guī)，建立健全完善的 醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)章制度。

　　(四)建立與基本醫(yī)療保險管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度;具備與人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)信息系 統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的條件和能力。

　　(五)提出申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在統(tǒng)籌地區(qū)所在地開展正常醫(yī)療服務(wù)2年以上(中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道 衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)不受時間限制)，且在2年內(nèi)無勞動用工、社會保障、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān) 督和工商管理方面的不良記錄;并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格。

　　(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)場所使用面積、科室設(shè)置、人員配置及技術(shù)水平、藥品備藥數(shù)量及質(zhì)量、儀器設(shè)備及 服務(wù)設(shè)施等條件符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的要求，能確保參保人員的基本醫(yī)療需求。

　　(七)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)。

　　(八)開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)場所使用面積2000平方米以上;開展綜合門診醫(yī)療服 務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)場所使用面積300平方米以上，在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名以上;民族醫(yī)門診部、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室 、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)療服務(wù)場所使用面積符合衛(wèi)生部門的規(guī)定要求。

　　從提交申請材料之日起，醫(yī)療服務(wù)場所使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限3年以上。

　　(九)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證或上崗資格;計算機(jī)技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過相應(yīng)的職業(yè)培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格，持證上崗。

　　(十)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法與本單位建立勞動關(guān)系的職工簽訂勞動合同，參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費(fèi)。

　　(十一)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)須取得工商行政管理部門頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。

　　(十二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員熟悉醫(yī)療衛(wèi)生政策、法規(guī)，熟悉基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定。

　　(十三)社會保險行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第五條　符合本辦法第四條規(guī)定的條件，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在每年6月或12月的1-10日向市、縣社會保險行政部門提出申請，并提供以下材 料：

　　(一)南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請;

　　(二)南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請表;

　　(三)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》(私營和個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供)、《組織機(jī)構(gòu)代碼證》、《法定代 表人證》、《收費(fèi)許可證》、《稅務(wù)登記證》和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件;

　　(四)軍隊(duì)(武警部隊(duì))的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國人民武裝警察部 隊(duì)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》或《中國人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單 位有償收費(fèi)許可證》、法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件;

　　(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療儀器、設(shè)備目錄，診療項(xiàng)目目錄及收費(fèi)價格，藥品品種目錄及價格;

　　(六)上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況，主要包括：可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、門診人次、住院人次 、次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用等;

　　(七)獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審資格或符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料;

　　(八)食品藥品監(jiān)督管理部門和物價管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;

　　(九)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的醫(yī)療管理制度和有關(guān)內(nèi)部管理制度，執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理制度相關(guān)的管理和工作制度;

　　(十)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員花名冊和按時足額繳納社會保險費(fèi)的證明材料;

　　(十一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法與建立勞動關(guān)系的員工簽訂的勞動合同;

　　(十二)醫(yī)類、護(hù)類、藥類技術(shù)人員的職稱證明或執(zhí)業(yè)資格證書材料，計算機(jī)技術(shù)人員參加培訓(xùn)合格的證明材料 ;

　　(十三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同;

　　(十四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)提供衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)設(shè)立的批復(fù);

　　(十五)報送申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復(fù)印件;

　　(十六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址平面圖(標(biāo)明清楚所在區(qū)域周邊路段名稱、標(biāo)志性建筑物名稱及臨近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 )(用A4紙制作);

　　(十七)社會保險行政部門規(guī)定的其他材料。

　　第六條　市(縣)社會保險行政部門收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請材料后，申請材料符合要求的，由市(縣)社會保險行政部 門會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督管理部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)等有關(guān) 人員組成實(shí)地考查組，對申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考查。市(縣)社會保險行政部門根據(jù)申報材料和實(shí)地考 查情況報告，對申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評審，將擬確定為定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會公示。符合規(guī)定的確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書。

　　第七條　根據(jù)管理服務(wù)的需要，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)分別與具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議。簽訂服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議后，發(fā)放“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療 保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。

　　服務(wù)協(xié)議內(nèi)容包括：服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等;

　　網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議內(nèi)容包括：安全防護(hù)、規(guī)范使用等。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因故暫停醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，須提前1個月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意后方可暫停服務(wù) 協(xié)議;未經(jīng)同意不得隨意停止為參保人員提供基本醫(yī)療保險診療服務(wù)。

　　第八條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”資格標(biāo)牌，設(shè)立社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān) 督電話和意見簿或投訴箱，并向社會公示。

　　第九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議后，按協(xié)議約定的時間，開通醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)， 為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。如在協(xié)議約定的時間內(nèi)未能為參保人員提供基本醫(yī)療保險診療服務(wù)的，社會保險 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)與其終止服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議，并報社會保險行政部 門備案。

　　第十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人發(fā)生變更的，應(yīng)自變更之日起15個工作日內(nèi)持新舊《醫(yī)療機(jī) 構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)證明材料及變更申請到社會保險行政部門辦理變更手續(xù);未按規(guī)定辦理變 更手續(xù)的，暫停服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址發(fā)生變更的，視為自動放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，終止服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議，應(yīng)自變更 之日起15個工作日內(nèi)持相關(guān)證明到社會保險行政部門辦理撤銷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格手續(xù)。

　　第十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

　　(一)堅持“因病施治，合理用藥，合理檢查，依法收費(fèi)”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項(xiàng)目的 規(guī)定，禁止重復(fù)掛號、分解處方、開人情方和大處方。

　　(二)嚴(yán)格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)癥，可用一般檢查明確診斷的，則不用高新技術(shù)設(shè)備檢查，對特殊檢查 、特殊治療及轉(zhuǎn)院，按規(guī)定辦理審批手續(xù)。

　　(三)加強(qiáng)內(nèi)部收費(fèi)管理，各項(xiàng)收費(fèi)記錄清楚，主要收費(fèi)項(xiàng)目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。

　　(四)嚴(yán)格執(zhí)行物價管理部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費(fèi)行為，不得自立收費(fèi)項(xiàng)目，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大收 費(fèi)范圍，或以其它名義分解收費(fèi)項(xiàng)目。

　　(五)對診治中必須使用自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)藥品以及進(jìn)行特殊檢查特殊治療的，應(yīng)事先征得患者的同意。

　　第十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購 藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

　　第十三條　對參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定給予結(jié)算;不符合的 ，不得納入基本醫(yī)療保險結(jié)算范圍。

　　第十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與金保 工程社會保險管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結(jié)算軟件的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療消費(fèi)信息的實(shí)時傳送、實(shí)時審核。有 義務(wù)按要求及時、準(zhǔn)確地向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料、帳目清單及參保人員醫(yī)療 費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

　　第十五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格實(shí)行年檢制度。每年8月1日至10月31日為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行申報年檢時間，社 會保險行政部門按規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年檢;在規(guī)定時間內(nèi)不參加年檢或年檢未通過的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)不再與其續(xù)簽服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議。當(dāng)年取得定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需參加當(dāng)年年檢。

　　第十六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險管理組織，配備專(兼)職醫(yī)保管理人員，積極配合社會保險經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作，并接受社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

　　第十七條　社會保險行政部門會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督和工商管理等有關(guān)部門，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢 查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反國家、自治區(qū)及我市衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督和工商管理等政策規(guī)定的，由有關(guān)部門按 照有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行查處。違反服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議規(guī)定的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人力資源社會保障 信息化綜合管理機(jī)構(gòu)按照協(xié)議進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，社會保險行政部門可以取消其定點(diǎn)資格。

　　第十八條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為：

　　(一)允許非參保人員以參保人員名義就醫(yī);

　　(二)允許使用醫(yī)療保險基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)向參保人員提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù);

　　(四)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方或醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;

　　(五)采用虛假廣告宣傳或減免應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院或掛 床住院;

　　(六)采取醫(yī)患串通冒名住院，偽造醫(yī)學(xué)文書或證明材料，虛報醫(yī)療費(fèi)用，虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等手段騙取醫(yī)療保險 基金;

　　(七)醫(yī)囑與實(shí)際檢查、治療或檢查、治療與病情不符;

　　(八)利用醫(yī)保專用線路為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供網(wǎng)絡(luò)接入或代非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用醫(yī)療保險基金進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié) 算;

　　(九)以其他手段套騙(盜)取基本醫(yī)療保險基金;

　　(十)將科(診)室或分支機(jī)構(gòu)以合作等方式對外出租或承包，并為承租(包)科(診)室或分支機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保 險卡刷卡服務(wù);

　　(十一)因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和嚴(yán)重違規(guī)受衛(wèi)生行政部門處罰;

　　(十二)違反藥品和物價管理規(guī)定或?qū)⒈Ｈ藛T就醫(yī)收費(fèi)采取價格歧視;

　　(十三)被衛(wèi)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗(yàn)仍提供醫(yī)療服 務(wù);

　　(十四)違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定，在社會上造成不良影響，在年度內(nèi)嚴(yán)重違規(guī)或受到相關(guān)部門處罰;

　　(十五)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行違規(guī)廣告宣傳;

　　(十六)違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有上述行為之一的，由有關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行查處。違反服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安 全管理協(xié)議的，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，社會保險行政部門可以取消其定點(diǎn)資格。

　　第十九條　被取消定點(diǎn)資格的，由社會保險行政部門收回其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，2年內(nèi)不受理其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 資格的申請，同時向社會公示;被終止服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌， 同時向社會公示。

　　第二十條　本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。

　　南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理辦法

　　第一條　根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理實(shí)施細(xì) 則》(桂勞社發(fā)〔2003〕141號)、《《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》(南府發(fā)〔2012〕44號)和南寧市城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(南府發(fā)〔2012〕45號)精神，為加強(qiáng)和規(guī)范南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店 管理，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門確認(rèn)定點(diǎn)資格，并與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和 人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人 員提供醫(yī)療保險購藥服務(wù)的零售藥店。

　　第三條　經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并取得《藥品經(jīng)營許可證》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》的零售藥 店，申請定點(diǎn)零售藥店資格時，應(yīng)具備以下條件：

　　(一)持有工商行政管理部門的《營業(yè)執(zhí)照》，并在統(tǒng)籌地區(qū)所在地從事藥品零售經(jīng)營活動2年以上;

　　(二)遵守《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國藥品管理法》及國家、自治區(qū)和南寧市城鎮(zhèn)基本 醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)，按《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》經(jīng)營藥品，具有健全的藥品質(zhì)量管理制度，確保供藥安全有效;

　　(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)藥品管理和價格管理的政策規(guī)定，財務(wù)管理制度健全，藥品采購、入庫、銷售管理 程序規(guī)范，在2年內(nèi)無勞動用工、社會保障、食品藥品監(jiān)督、物價和工商管理方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督 、物價和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格;

　　(四)具備供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥和24小時提供售藥服務(wù)的能力;所售藥品實(shí)行計算機(jī)管理，做到藥品進(jìn)、銷、 存相符，具備實(shí)時上傳藥品購進(jìn)、銷售、儲存數(shù)據(jù)的能力。非處方藥品(OTC)備藥率達(dá)到《廣西壯族自治區(qū)城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》藥品品種的80%以上，處方藥品備藥率應(yīng)滿足參保人員的 基本需求;

　　(五)藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人必須具備執(zhí)業(yè)藥師資格或具有藥師(含中藥師)以上專業(yè)技術(shù)職稱，不得兼職或掛名，營 業(yè)時間內(nèi)至少有1名執(zhí)業(yè)藥師(含藥師、中藥師)在崗;能夠達(dá)到食品藥品監(jiān)督管理部門實(shí)時、遠(yuǎn)程監(jiān)督藥學(xué)技術(shù) 人員在崗履行職責(zé)的條件，藥店?duì)I業(yè)人員不少于5人，并經(jīng)市級以上食品藥品監(jiān)督部門或相應(yīng)的職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)專業(yè) 培訓(xùn)合格，持證上崗;藥店必須配備經(jīng)過相應(yīng)的職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格的計算機(jī)技術(shù)人員，持證上崗;藥店負(fù)責(zé) 人及其從業(yè)人員應(yīng)熟悉藥品管理的相關(guān)政策規(guī)定;

　　(六)內(nèi)部管理制度規(guī)范，配備基本醫(yī)療保險專(兼)職管理人員，具備與人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī) 構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的條件和能力;

　　(七)零售藥店經(jīng)營場所布局合理，不得設(shè)在超市、商場或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等場所內(nèi)。在南寧市城區(qū)(不含所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 和開發(fā)區(qū)的零售藥店面積(不含辦公、倉庫等附屬用房)應(yīng)達(dá)到120平方米以上，在同一街道上與相鄰的其他定點(diǎn) 零售藥店距離不少于500米;在六縣和城區(qū)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)，零售藥店面積(不含辦公、倉庫等附屬用房)應(yīng)達(dá)到80平方 米以上，同一條街道兩家定點(diǎn)零售藥店的距離不得少于200米。同一法定代表人或同一連鎖公司在同一街道的定點(diǎn) 零售藥店數(shù)量不得超過在該街道定點(diǎn)零售藥店總數(shù)的1/5;從提交申請材料之日起，零售藥店經(jīng)營場所使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限2年以上。

　　(八)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品經(jīng)營許可證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍和批準(zhǔn)文號為衛(wèi)消字、衛(wèi)殺 準(zhǔn)字的消毒用品、及保健食品;

　　(九)依法與建立勞動關(guān)系的從業(yè)人員簽訂勞動合同，參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費(fèi);

　　(十)社會保險行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第四條　符合本辦法第三條規(guī)定的條件，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，可在每年6月或12月的1 —10日向社會保險行政部門提出申請，并提供以下材料：

　　(一)南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店資格申請;

　　(二)南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店資格申請表;

　　(三)《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照 》、《稅務(wù)登記證》、《組織機(jī)構(gòu)代碼證》和法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證復(fù)印件;

　　(四)藥師以上專業(yè)技術(shù)人員的職稱證明材料或執(zhí)業(yè)資格的有效證明材料，從業(yè)人員、計算機(jī)技術(shù)人員參加其從 事專業(yè)培訓(xùn)合格的證明材料;

　　(五)所經(jīng)營的藥品品種、價格、產(chǎn)地、商品名清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況;

　　(六)食品藥品監(jiān)督管理部門和物價管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;

　　(七)藥品質(zhì)量管理制度和內(nèi)部管理制度;

　　(八)零售藥店人員花名冊和按時足額繳納社會保險費(fèi)的證明材料;

　　(九)依法與建立勞動關(guān)系的從業(yè)人員簽訂的勞動合同;

　　(十)營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證或租賃合同等相關(guān)資料原件及復(fù)印件;

　　(十一)報送申請定點(diǎn)零售藥店資格的人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復(fù)印件;

　　(十二)零售藥店地址平面圖(標(biāo)明清楚所在區(qū)域周邊路段名稱、標(biāo)志性建筑物名稱及臨近的定點(diǎn)零售藥店名稱 )，本零售藥店經(jīng)營場所內(nèi)部布局?jǐn)[設(shè)示意圖(用A4紙制作);

　　(十三)社會保險行政部門規(guī)定的其他材料。

　　第五條　市(縣)社會保險行政部門收到零售藥店申請材料后，申請材料符合要求的，由市(縣)社會保險行政部 門會同食品藥品監(jiān)督管理、物價部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)等有關(guān)人員組 成實(shí)地考查組，對申請定點(diǎn)的零售藥店進(jìn)行實(shí)地考查。市(縣)社會保險行政部門根據(jù)申報材料和實(shí)地考查情況 報告，對申請定點(diǎn)的零售藥店進(jìn)行綜合評審，將擬確定為定點(diǎn)的零售藥店向社會公示。符合規(guī)定的確定定點(diǎn)零售 藥店資格，并發(fā)給定點(diǎn)零售藥店資格證書。

　　第六條　根據(jù)管理服務(wù)的需要，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)分別與具備定點(diǎn)零售藥 店資格的零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議。簽訂服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議后，發(fā)放“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療 保險定點(diǎn)零售藥店”標(biāo)牌。

　　服務(wù)協(xié)議內(nèi)容包括：服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等。

　　網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議內(nèi)容包括：安全防護(hù)、規(guī)范使用等。

　　定點(diǎn)零售藥店因故暫停醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，須提前1個月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意后方可暫停服務(wù) 協(xié)議;未經(jīng)同意不得隨意停止為參保人員提供基本醫(yī)療保險購藥服務(wù)。

　　第七條　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在顯著位置懸掛“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店”資格標(biāo)牌，設(shè)立社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān) 督電話和意見簿或投訴箱，并向社會公示。

　　第八條　定點(diǎn)零售藥店須建立健全城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險處方外配售藥責(zé)任制，嚴(yán)格按照國家、自治區(qū)的有關(guān)規(guī)定配藥 ，所配藥品必須經(jīng)本店藥師審核簽字。銷售藥品必須準(zhǔn)確無誤，并正確說明用法、用量和注意事項(xiàng);調(diào)配處方必 須經(jīng)過核對，非開方醫(yī)師對處方所列藥不得擅自更改或者替換。對有配伍禁忌或超劑量的處方，或字跡不清、涂 改以及違反醫(yī)療保險用藥規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，同時記錄在案。嚴(yán)格執(zhí)行限額購藥的規(guī)定。

　　第九條　外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，并有開具醫(yī)師簽名。定點(diǎn)零售藥店對外配處方實(shí)行單獨(dú)管理，定 期向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告外配處方服務(wù)及藥品銷售情況，已配處方保存2年以上備查。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng) 對定點(diǎn)零售藥店外配處方服務(wù)情況和藥品銷售情況的檢查和審核，定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供外配處方服務(wù)和藥品 銷售費(fèi)用情況的相關(guān)資料及帳目清單。

　　第十條　定點(diǎn)零售藥店藥品銷售管理系統(tǒng)須與金保工程社會保險管理信息系統(tǒng)藥店端結(jié)算軟件建立數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn) 參保人員購藥消費(fèi)信息的實(shí)時傳送、實(shí)時審核。

　　第十一條　為參保人員提供購藥服務(wù)時，做到人、卡相符，委托購藥的登記被委托人的有效證件及聯(lián)系電話。藥師 應(yīng)對參保人員購買和使用非處方藥品進(jìn)行指導(dǎo)，對偽造基本醫(yī)療保險卡或偽造外配處方者，有權(quán)拒絕調(diào)劑。因人 、證、卡不相符而發(fā)生的購藥費(fèi)用，由定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。

　　第十二條　定點(diǎn)零售藥店名稱、法定代表人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人發(fā)生變更的，應(yīng)自變更之日起15個工作日內(nèi)持新舊《藥品 經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)證明材料及變更申請到社會保險行政 部門辦理變更手續(xù);未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，暫停服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議。

　　定點(diǎn)零售藥店地址發(fā)生變更的，視為自動放棄定點(diǎn)零售藥店資格，終止服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議，應(yīng)自變更 之日起15個工作日內(nèi)持相關(guān)證明到社會保險行政部門辦理撤銷定點(diǎn)零售藥店資格手續(xù)。

　　第十三條　定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議后，按協(xié)議約定的時間，開通醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)， 為參保人員提供購藥服務(wù)。如在協(xié)議約定的時間內(nèi)未能為參保人員提供基本醫(yī)療保險購藥服務(wù)的，社會保險經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)與其終止服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議，并報社會保險行政部門備 案。

　　第十四條　對參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按規(guī)定給予結(jié)算;不符合的 ，不得納入基本醫(yī)療保險結(jié)算范圍。

　　第十五條　定點(diǎn)零售藥店的定點(diǎn)資格實(shí)行年檢制度，每年8月1日至10月31日為定點(diǎn)零售藥店自行申報年檢時間，社 會保險行政部門按規(guī)定對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年檢;在規(guī)定時間內(nèi)不參加年檢或年檢未通過的定點(diǎn)零售藥店，社會 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)不再與其續(xù)簽服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議。當(dāng)年取得定點(diǎn)零售藥店資格的零售藥 店不需參加當(dāng)年年檢。

　　第十六條　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險管理組織，配備專(兼)職醫(yī)保管理人員，積極配合社會保險經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作，并接受社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人力資源社會 保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

　　第十七條　社會保險行政部門會同食品藥品監(jiān)督、物價和工商管理等有關(guān)部門，加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督檢查。定 點(diǎn)零售藥店違反國家、自治區(qū)及我市食品藥品監(jiān)督、物價和工商管理等政策規(guī)定的，由有關(guān)部門依法進(jìn)行查處。 違反服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議規(guī)定的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人力資源社會保障信息化綜合管理機(jī)構(gòu)按照協(xié) 議約定進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，社會保險行政部門可以取消其定點(diǎn)資格。

　　第十八條　定點(diǎn)零售藥店及其工作人員在為參保人員提供購藥服務(wù)過程中，不得有下列行為：

　　(一)不查驗(yàn)、核對基本醫(yī)療保險卡;

　　(二)銷售假藥、劣藥、過期、失效藥品;

　　(三)被有關(guān)行政管理部門注銷、吊銷《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》或有效證件未通過年檢仍提供購藥服 務(wù);(四)擺放和允許使用基本醫(yī)療保險卡購買日用百貨、副食品、

　　化妝用品等;(五)違反藥品和物價管理規(guī)定或?qū)⒈Ｈ藛T購藥收費(fèi)采取價格歧視;

　　(六)利用醫(yī)保專用線路為非定點(diǎn)零售藥店提供網(wǎng)絡(luò)接入或代非定點(diǎn)零售藥店使用基本醫(yī)療保險個人賬戶進(jìn)行結(jié) 算;

　　(七)將藥店部分經(jīng)營場所以合作等方式對外出租或承包，并提供基本醫(yī)療保險卡刷卡服務(wù);

　　(八)采用空劃醫(yī)療保險卡及其他手段套取騙取醫(yī)療保險個人賬戶基金或?yàn)槠涮峁┍憷麠l件的;

　　(九)不配合、拒絕甚至阻撓社會保險行政部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法進(jìn)行監(jiān)管稽查或拒絕提供相關(guān)資料的;

　　(十)違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定，在社會上造成不良影響，在年度內(nèi)嚴(yán)重違規(guī)或受到相關(guān)部門處罰;

　　(十一)擅自以定點(diǎn)醫(yī)療保險合作企業(yè)的名義或以定點(diǎn)零售藥店的名義進(jìn)行違規(guī)廣告宣傳;

　　(十二)拒絕參保人員小額購藥需求;

　　(十三)違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為。

　　定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有上述行為之一的，由有關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定依法進(jìn)行查處。違反服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安 全管理協(xié)議的，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，社會保險行政部門可以取消其定點(diǎn)資格。

　　第十九條　被取消定點(diǎn)資格的，由社會保險行政部門收回其定點(diǎn)零售藥店資格證書，2年內(nèi)不受理其定點(diǎn)零售藥店資格的申請，同時向社會公示;被終止服務(wù)協(xié)議和網(wǎng)絡(luò)安全管理協(xié)議的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回其定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，同時向社會公示。

　　第二十條　本辦法自印發(fā)之日起施行。

　　南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法

　　第一條　根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)精神，為進(jìn)一步健全和完 善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助的管理，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于南寧市六城區(qū)、南寧-東盟經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)除按照《南寧市實(shí)施國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦 法》享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員外，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工、退休人員。

　　第三條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助按照“以收定支，互助共濟(jì)，收支平衡”的原則，由用人單位組織以集體形式參加，用人 單位及其職工、退休人員履行繳納醫(yī)療互助金的義務(wù)后，用人單位的職工、退休人員成為醫(yī)療互助受益人。

　　第四條　醫(yī)療互助金由用人單位和職工、退休人員共同繳納。用人單位參加醫(yī)療互助的第一年，用人單位按本單位 應(yīng)參保職工及退休人員人數(shù)，分別以上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資和我市上年度企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老 金的1%繳納;參保職工和退休人員分別按職工本人上年度工資收入及退休人員按本人上年度平均退休費(fèi)或平均養(yǎng) 老金的0.5%繳納。第二年起，用人單位繳費(fèi)比例按0.5%繳納，職工個人、退休人員按0.25%繳納。參保單位中斷 繳費(fèi)的，恢復(fù)繳費(fèi)時，按照參加醫(yī)療互助第一年的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

　　第五條　醫(yī)療互助金實(shí)行年度繳費(fèi)。醫(yī)保年度首月一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療互助金。職工和退休人員應(yīng)繳納的部分， 由所在單位從其本人收入中一次性按年度應(yīng)繳數(shù)額代扣代繳。新參保單位從參保首月一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療互助 金。醫(yī)保年度內(nèi)，單位參保個人已繳納醫(yī)療互助金的，不再繳納。

　　第六條　用人單位依法破產(chǎn)、關(guān)閉、拍賣、撤銷或注銷、合并、分立、轉(zhuǎn)讓和改制時的退休人員，必須按上年度南 寧市企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金的0.75%一次性繳納退休人員10年醫(yī)療互助金。

　　第七條　參加醫(yī)療互助的人員住院時發(fā)生符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付額以上至基本醫(yī)療保險 統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)的個人自付部分，從醫(yī)療互助金中分段按比例支付。

　　起付額以上至5000元的自付部分，支付40%;

　　5000元以上(不含5000元)至10000元的自付部分，支付50%;

　　10000元以上(不含10000元)至最高支付限額的自付部分，支付70%。

　　參加醫(yī)療互助的人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單 位在崗職工平均工資15倍以下(含15倍)符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，從醫(yī)療互助金中支付90%。

　　第八條　醫(yī)療互助金支付范圍的審核參照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條　醫(yī)療互助金由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ茫?jié)余結(jié)轉(zhuǎn)滾存使用，不得挪作他用。

　　第十條　參加醫(yī)療互助的人員，按規(guī)定在南寧市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其應(yīng)享受的醫(yī)療互助金，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第十一條　根據(jù)醫(yī)療互助金的綜合使用情況，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，可對醫(yī)療互助金的繳納比例、支付范圍、支付比例和最高支付限額進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

　　第十二條　本辦法自印發(fā)之日起實(shí)施。2010年1月12日市人民政府印發(fā)的《南寧市人民政府關(guān)于調(diào)整南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療互助暫行辦法有關(guān)待遇支付內(nèi)容的通知》(南府發(fā)〔2010〕2號)同時廢止。

　　南寧市離休干部醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理辦法

　　第一條　根據(jù)《中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<中央組織部、國家經(jīng)貿(mào)委、財政部、人事部、勞動和社會保障部、衛(wèi)生部關(guān)于落實(shí)離休干部離休費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)的意見>的通知》(中共中央辦公廳廳字〔2000〕61號)和《自治區(qū)黨委辦公廳、自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)離休干部醫(yī)藥費(fèi)的通知》(桂辦發(fā)〔1999〕69號文)的精神，為做好我市離休干部醫(yī)藥費(fèi)用的統(tǒng)籌管理工作，建立和健全離休干部醫(yī)藥費(fèi)用管理制度。結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于由南寧市管理，在南寧市六城區(qū)、南寧-東盟經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)已按國家和自治區(qū)規(guī)定辦理離 休手續(xù)的人員。

　　第三條　建立南寧市離休干部醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金。離休干部醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金由財政預(yù)算離休干部醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、單位 繳納離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)、財政追加離休干部醫(yī)療經(jīng)費(fèi)組成。

　　(一)財政預(yù)算離休干部醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，由各級財政按上年度市區(qū)同級離休干部(分地廳級離休干部及享受地廳級醫(yī)療 待遇離休干部，處級及處級以下離休干部，下同)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的人均開支數(shù)加上合理增長部分或扣減不合理超支 部分作出離休干部的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)預(yù)算，按季度并于每季度首月15日前劃撥給市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單列管理。

　　(二)單位繳納離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)，由不屬于財政開支的企、事業(yè)單位按本單位離休干部人數(shù)以上年度所在市 區(qū)同級離休干部統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的人均開支數(shù)加上合理增長部分或扣減不合理超支部分提取醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)，按季度并 于每季度首月15日前繳納給市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單列管理。

　　停產(chǎn)、嚴(yán)重虧損企業(yè)繳納離休干部統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)確有困難的，由企業(yè)申報、財政審核后報同級政府批準(zhǔn)，同級財政 可給予適當(dāng)補(bǔ)助。

　　用人單位依法破產(chǎn)、關(guān)閉、拍賣、撤消或注銷、合并、分立、轉(zhuǎn)讓和改制時，用企業(yè)土地使用權(quán)出讓所得或從職 工福利費(fèi)、企業(yè)破產(chǎn)拍賣所得的資金中一次性清償按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定應(yīng)繳納的離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)。按現(xiàn)行有關(guān)規(guī) 定應(yīng)繳納的離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)，納入改制成本統(tǒng)籌考慮。上述辦法仍解決不了的，由企業(yè)或其主管部門向同級 財政部門申報，經(jīng)財政部門審核，報經(jīng)同級人民政府批準(zhǔn)后，由同級財政解決。

　　采用租賃、承包、合資、兼并、聯(lián)合、股份制或個人及集團(tuán)收購等形式改制的企業(yè)，須將繳納離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌 費(fèi)的條款明確納入改制文件，保證按時足額繳納統(tǒng)籌費(fèi)。

　　(三)財政追加離休干部醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。醫(yī)療統(tǒng)籌基金超支時，由同級財政負(fù)責(zé)追加。財政補(bǔ)貼困難企業(yè)離休干部的 醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)和經(jīng)審批支出的特殊醫(yī)療費(fèi)用，由同級財政承擔(dān)。

　　第四條　離休干部醫(yī)療保險保障卡(IC卡)和專用門診病歷由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核發(fā)。離休干部可到與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂離休干部服務(wù)協(xié)議的南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī) 療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇就醫(yī)。

　　第五條　離休干部的基本醫(yī)療用藥和診療等醫(yī)療服務(wù)范圍按基本醫(yī)療保險管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。離休干部門診就診 原則上一天只能就診一次(急診除外)，門診藥品處方實(shí)行限額管理，確因病情需要超過控制限額標(biāo)準(zhǔn)的，須經(jīng)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。異地居住、探親或轉(zhuǎn)外就醫(yī)等所發(fā)生的醫(yī)療 費(fèi)用，先由個人墊付，年度內(nèi)到