各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 　　為科學(xué)、規(guī)范、有效地開(kāi)展流行性感冒(以下簡(jiǎn)稱流感)診療工作，提高我國(guó)流感診療水平，減輕流感對(duì)人民群眾的健康危害，我部組織專家制定了《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》。現(xiàn)印發(fā)給你們，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床診療工作中參考使用。 　　目前，全國(guó)大部分地區(qū)正處于流感高峰季節(jié)，甲型H1N1流感為主要流行毒株。各地要高度重視甲型H1N1流感防治工作，參考本《指南》及其他相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，切實(shí)做好甲型H1N1流感醫(yī)療救治工作，保障人民群眾身體健康和生命安全。 　　附件：流行性感冒診斷與治療指南(2011年版) 　　二○一一年二月十七日 　　附件： 　　流行性感冒診斷與治療指南(2011年版) 　　前言 　　流行性感冒(以下簡(jiǎn)稱流感)是人類面臨的主要公共健康問(wèn)題之一。流感的流行病學(xué)最顯著特點(diǎn)為：突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，造成不同程度的流行，具有季節(jié)性，發(fā)病率高但病死率低(除人感染高致病性禽流感)。 　　季節(jié)性流感一般可引起伴有發(fā)熱的急性呼吸系統(tǒng)疾病，起病急劇，雖然大多為自限性，但是在重癥感染或引起并發(fā)癥時(shí)則需要住院治療;重癥病例的高危人群主要為老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者;少數(shù)重癥病例可因呼吸或多臟器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感(以下簡(jiǎn)稱人禽流感)病死率高達(dá)60%以上。疫苗接種是防控流感的主要方法。早期使用抗流感病毒藥物治療可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短排毒時(shí)間并且可能降低病死率;在流行期間，預(yù)防性使用可能降低患病率。 　　在經(jīng)歷了2009年全球甲型H1N1流感疫情后，為進(jìn)一步加強(qiáng)流感臨床防治并做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，我國(guó)仍然急需一部反映流感最新進(jìn)展、可指導(dǎo)實(shí)際臨床工作的診療指南。因此，衛(wèi)生部組織了我國(guó)流感防治研究領(lǐng)域的病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷、臨床、中醫(yī)、疾病預(yù)防控制等方面專家，在總結(jié)我國(guó)既往流感診療方案和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果，制定了適合我國(guó)臨床使用的《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》。本《指南》主要涵蓋了流感病原學(xué)和流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)防等最新的綜合性信息，以指導(dǎo)提高我國(guó)流感的診斷防治水平，減輕流感對(duì)人類健康和社會(huì)造成的危害。 　　第一章 病原學(xué) 　　流感病毒屬于正粘病毒科(Orthomyxoviridae)，為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒。常為球形囊膜病毒，直徑80—120nm，絲狀體常見(jiàn)于新分離到的病毒，長(zhǎng)度可達(dá)數(shù)微米。根據(jù)核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基質(zhì)蛋白(matrix protein，MP)分為甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都帶有8個(gè)不同的RNA節(jié)段，丙型流感病毒只有7個(gè)RNA節(jié)段，少一個(gè)編碼神經(jīng)氨酸酶蛋白的節(jié)段。甲、乙型毒株基因組分別編碼至少10和11種蛋白。由于基因組是分節(jié)段的，故易產(chǎn)生同型不同株間基因重配，同時(shí)流感病毒RNA在復(fù)制過(guò)程中不具有校正功能，其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒。甲型流感病毒根據(jù)其表面血凝素(hemagglutinin，HA)和神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase，NA)蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個(gè)亞型(H1—16)，神經(jīng)氨酸酶有9個(gè)亞型(N1—9)。甲型流感病毒的命名規(guī)則：類型、分離宿主(如果宿主是人則可以省略)、分離地點(diǎn)、分離序列號(hào)和分離年份(血凝素和神經(jīng)氨酸酶亞型)[如A/Brisbane/10/2006(H3N2)]。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相同，但無(wú)亞型劃分。甲型流感病毒在動(dòng)物中廣泛存在，目前已知所有亞型包括16種血凝素亞型和9種神經(jīng)氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以在鳥(niǎo)類特別是在水禽中存在，甲型流感病毒還可以感染其它動(dòng)物，如豬、馬、海豹以及鯨魚(yú)和水貂等。目前為止，乙型流感病毒除感染人之外還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外還可以感染豬。流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活，通常56℃30min可被滅活。流感病毒在pH值9，病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對(duì)于所有能影響膜的試劑都敏感，包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機(jī)溶劑。 　　第二章 流行病學(xué) 　　流感在流行病學(xué)上最顯著的特點(diǎn)為：突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，從而造成不同程度的流行。流感具有一定的季節(jié)性(我國(guó)北方地區(qū)流行高峰一般發(fā)生在冬春季，而南方地區(qū)全年流行，高峰多發(fā)生在夏季和冬季)，一般流行3—4周后會(huì)自然停止，發(fā)病率高但病死率低。 　　國(guó)家流感中心網(wǎng)站(www.cnic.org.cn)提供每周更新的我國(guó)流感流行病學(xué)和病原學(xué)監(jiān)測(cè)信息。 　　一、概況 　　流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。在非流行期間，發(fā)病率較低，病例呈散在分布，病例在發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)上沒(méi)有明顯的聯(lián)系，這種情況叫散發(fā);一個(gè)集體或一個(gè)小地區(qū)在短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫暴發(fā);較大地區(qū)的流感發(fā)病率明顯超過(guò)一般的發(fā)病水平，可稱為流行;大流行有時(shí)也稱世界性大流行，傳播迅速，流行廣泛波及全世界，發(fā)病率高并有一定的死亡。 　　甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出現(xiàn)，主要侵襲嬰幼兒，一般不引起流行。 　　二、傳染源 　　流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。成人和年齡較大的兒童患季節(jié)性流感(無(wú)并發(fā)癥)期間，病毒在呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3—6天。住院的成人患者可以在發(fā)病后持續(xù)一周或更長(zhǎng)的時(shí)間散播有感染性的病毒。嬰幼兒流感以及人H5N1禽流感病例中，長(zhǎng)期排毒很常見(jiàn)(1—3周)。包括艾滋病在內(nèi)的免疫缺陷患者也會(huì)出現(xiàn)病毒排毒周期延長(zhǎng)。 　　三、傳播途徑 　　流感主要通過(guò)空氣飛沫傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確認(rèn)。 　　四、易感人群 　　人群普遍易感。流感病毒常常發(fā)生變異，例如甲型流感病毒在人群免疫壓力下，每隔2—3年就會(huì)有流行病學(xué)上重要的抗原變異株出現(xiàn)，感染率最高的通常是青少年。 　　五、重癥病例的高危人群 　　人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，特定人群較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行流感病毒相關(guān)檢測(cè)及其他必要檢查。 　　1.妊娠期婦女。 　　2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的被看護(hù)人員、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者。 　　3.肥胖者[體重指數(shù)(body mass index，BMI)>30，BMI=體重(kg)/身高(m)2]。 　　4.年齡30次/min;1歲—5歲>40次/min;2月齡—12月齡>50次/min;新生兒—2月齡>60次/min。 　　(三)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。 　　(四)少尿：成人尿量48小時(shí)病情沒(méi)有改善和48小時(shí)后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的成人和兒童流感門(mén)診患者。 　　(2)臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒(méi)有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)病48小時(shí)的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià)。 　　(二)藥物。 　　1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：作用機(jī)制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制，對(duì)甲、乙型流感均具活性。在我國(guó)上市的有兩個(gè)品種，即奧司他韋(Oseltamivir)和扎那米韋(Zanamivir)，最近在日本等部分國(guó)家被批準(zhǔn)靜脈使用的帕那米韋(Peramivir)和那尼納米韋(Laninamivir)目前在我國(guó)還沒(méi)有上市。大量臨床研究顯示，神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期使用。奧司他韋為口服劑型，批準(zhǔn)用于>1歲兒童和成人，5歲(英國(guó))或7歲(美國(guó))兒童和成人，對(duì)照研究證明它與奧司他韋療效沒(méi)有差別。偶可引起支氣管痙攣和過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。 　　2.M2離子通道阻滯劑：阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制，但僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)兩個(gè)品種，神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見(jiàn)于金剛烷胺;胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。 　　3.兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對(duì)于大于3個(gè)月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。 　　(三)關(guān)于耐藥、臨床用藥選擇和用法。 　　抗流感病毒藥物治療是流感治療最基本和最重要的環(huán)節(jié)。但流感病毒很容易產(chǎn)生耐藥毒株，備受關(guān)注。甲型流感病毒對(duì)M2離子通道阻滯劑早有耐藥，目前我國(guó)和全球的監(jiān)測(cè)資料均表明幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒(H1N1、H3N2)和2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)烷胺類藥物耐藥;曾有報(bào)道超過(guò)80%的季節(jié)性甲型流感病毒(H1N1)對(duì)奧司他韋耐藥，但對(duì)扎那米韋仍然敏感;季節(jié)性甲型流感病毒(H3N2)、2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋仍然敏感;H5N1禽流感病毒對(duì)這兩類藥物的耐藥比例較低。但是流感病毒容易產(chǎn)生變異而導(dǎo)致對(duì)抗病毒藥物產(chǎn)生耐藥。季節(jié)性甲型流感病毒(H1N1)對(duì)奧司他韋和金剛烷胺雙重耐藥的比例在近幾年有所上升，耐藥株可經(jīng)人與人之間傳播。因此，醫(yī)師在臨床用藥應(yīng)盡量參考當(dāng)?shù)亓餍械牟《绢愋汀喰鸵约澳退幈O(jiān)測(cè)資料。由于病毒亞型鑒定和耐藥監(jiān)測(cè)尚不普及，耐藥對(duì)臨床療效的影響缺少評(píng)估，因此在耐藥數(shù)據(jù)不清楚的情況下，甲型流感病毒可選用扎那米韋、奧司他韋、金剛乙胺和金剛烷胺;乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。 　　我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)資料可參見(jiàn)國(guó)家流感中心網(wǎng)站(www.cnic.org.cn)的監(jiān)測(cè)信息周報(bào)。抗流感病毒藥物推薦劑量和用法見(jiàn)表2。 　　表2. 成人和兒童抗流感病毒藥物治療預(yù)防用劑量和用法推薦 　　藥物 年齡組 治療 預(yù)防 　　神經(jīng)氨酸酶抑制劑 　　奧司他韋 　　成人 75mg，每日2次，療程5d 75mg，每日1次療程見(jiàn)第八章 　　兒童≥1歲，體重 　　≤15kg 60mg/d，每日2次 30mg，每日1次 　　15—23kg 90mg/d ，每日2次 45mg，每日1次 　　24—40kg 120mg/d，每日2次 60mg，每日1次 　　>40kg 150mg/d，每日2次 75mg，每日1次 　　6—11月 50mg/d，每日2次 25mg，每日1次 　　3—5月 40mg/d，每日2次 20mg，每日1次 　　7歲) 10mg(5mg/粒)吸入，每日1次(>5歲) 　　M2離子通道阻滯劑 　　金剛乙胺 　　成人 200mg/d，1次或分2次 同治療量 　　兒童，年齡 　　1—9歲 5mg/kg.d，(6.6mg/kg.d)，1次或分2次，不超過(guò)150mg/d 5mg/kg.d，(6.6mg/kg.d)，1次，不超過(guò)150mg/d 　　10歲 200mg/d，1次或分2次 同治療量 　　金剛烷胺 　　成人 200mg/d，1次或分2次 同治療量 　　兒童，年齡 　　1—9歲 5—8mg/kg.d，1次或分2次(不超過(guò)150mg/d)，用至癥狀消失后24—48小時(shí) 　　5—8mg/kg.d，1次或分2次(不超過(guò)150mg/d) 　　10歲 200mg/d，1次或分2次 同治療量 　　有人主張?jiān)谥匕Y患者奧司他韋治療劑量加倍，療程延長(zhǎng)至10天;如有可能，可考慮靜脈注射扎那米韋。臨床用藥應(yīng)及時(shí)從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站(www.sfda.gov.cn)獲得最新的抗流感病毒藥物信息。 　　三、重癥病例的治療 　　治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。 　　(一)呼吸支持。 　　重癥肺炎是流行性感冒最常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致死亡。大約有30%的死亡病例中可見(jiàn)繼發(fā)性細(xì)菌性感染。常見(jiàn)的死亡原因有：呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。 　　1.氧療。 　　低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)提供氧療，保證脈搏氧飽和度(SpO2)>90%(如能維持在93%以上更為安全)。在一些特殊情況下，比如孕婦，SpO2維持在92—95%以上。在高原地區(qū)的人群，診斷低氧的標(biāo)準(zhǔn)不同，SpO2的水平應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。 　　動(dòng)態(tài)觀察患者的情況。若氧療后患者氧合未得到預(yù)期改善，呼吸困難加重或肺部病變進(jìn)展迅速，應(yīng)及時(shí)評(píng)估并決定是否實(shí)施機(jī)械通氣，包括無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。 　　2.機(jī)械通氣。 　　重癥流感病情進(jìn)展迅速。從患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀到住院的時(shí)間為2—7天，10—30%住院患者在住院當(dāng)天或者住院1—2天內(nèi)即轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療。在這些重癥患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速發(fā)展的重癥肺炎，出現(xiàn)急性肺損傷(ALI)或者進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。在需要行機(jī)械通氣的重癥流感患者，可參照ARDS患者通氣的相關(guān)指南建議進(jìn)行。 　　(1)無(wú)創(chuàng)正壓通氣。 　　嚴(yán)重的呼吸衰竭，特別是急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者中是否首選無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non invasive ventilation，NIV)目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在COPD急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，NIV早期應(yīng)用可以減少氣管插管和改善患者預(yù)后。 　　對(duì)于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)已有多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步探討，取得了良好的效果和初步的認(rèn)可。建議在早期重癥患者中，若應(yīng)用面罩吸氧(流量>5L/min)，SpO2≤93%或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≤65mmHg，氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧濃度(FiO2)]30次/min或自覺(jué)呼吸窘迫，建議早期選擇無(wú)創(chuàng)通氣支持。慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，若被診斷為流感和出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)盡早試行無(wú)創(chuàng)正壓通氣。無(wú)創(chuàng)通氣的過(guò)程建議選擇全面罩。在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)患者不能從無(wú)創(chuàng)通氣中獲益，并且可能因?yàn)檠舆t有創(chuàng)通氣而帶來(lái)不良后果時(shí)，應(yīng)盡早改用有創(chuàng)通氣。通常建議若經(jīng)過(guò)2—4小時(shí)的規(guī)范無(wú)創(chuàng)通氣后，患者病情仍惡化，如吸氧濃度達(dá)FiO2≥60%，而PaO2仍然不能改善，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg或進(jìn)行性下降，呼吸窘迫不能緩解，應(yīng)及時(shí)改用有創(chuàng)通氣。 　　(2)有創(chuàng)機(jī)械通氣。 　　①適應(yīng)證：如呼吸窘迫、低氧血癥、常規(guī)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣失敗等具體標(biāo)準(zhǔn)。 　　②有創(chuàng)機(jī)械通氣的設(shè)定。 　　重癥流感患者引起的ALI/ARDS，可按照ARDS相關(guān)指南進(jìn)行機(jī)械通氣，通常應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略： 　　Ⅰ.使用容量或壓力控制模式，用小潮氣量進(jìn)行通氣，潮氣量≤6ml/kg(實(shí)際體重)。 　　Ⅱ.初始治療適當(dāng)使用較高濃度的吸入氧，盡快緩解患者的缺氧狀態(tài)，根據(jù)脈搏/氧飽和度情況逐步降低氧濃度。 　　Ⅲ.呼氣末正壓通氣(PEEP)：常設(shè)置的范圍5—12cmH2O，一般≤15cmH2O，個(gè)別嚴(yán)重氧合障礙的患者可以>20cmH2O。也可以根據(jù)P—V曲線和血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行調(diào)節(jié);或根據(jù)ARDS協(xié)作網(wǎng)(ARDSnet)提供的FiO2與PEEP的匹配表進(jìn)行。 　　Ⅳ.控制平臺(tái)壓≤30cmH2O。 　　Ⅴ.對(duì)于難治性低氧患者，可考慮肺復(fù)張和俯臥位通氣。 　　③有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程應(yīng)注意的問(wèn)題。 　　Ⅰ.密切監(jiān)測(cè)通氣過(guò)程中的生命體征與參數(shù)變化，防止出現(xiàn)氣壓傷或氣胸。 　　Ⅱ.充分鎮(zhèn)靜，以利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。 　　Ⅲ.初始治療從較高濃度氧開(kāi)始，視病情逐漸降低吸氧分?jǐn)?shù)。 　　Ⅳ.減少不必要的氣道吸引，以免影響PEEP水平。 　　Ⅴ.防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。 　　Ⅵ.需高度重視液體管理，目前有關(guān)ARDS的治療證據(jù)提示如無(wú)伴有循環(huán)動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，采用適當(dāng)?shù)谋Ｊ匾后w管理有利于患者病情的控制。同時(shí)，在重癥的流感患者，也應(yīng)注意避免低容量的發(fā)生，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 　　(3)體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。 　　ECMO在成人ARDS的應(yīng)用爭(zhēng)議較大。因流感病毒肺炎引起的重癥ARDS，當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣支持不能改善氧合的情況下，ECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支持措施，尤其在急性呼吸衰竭的因素能得到糾正的病例中，ECMO替代治療的應(yīng)用價(jià)值更大。在2009新甲型H1N1流感病毒流行期間，國(guó)內(nèi)外都有使用ECMO成功救治嚴(yán)重氧和功能障礙的危重患者的報(bào)道。 　　(二)循環(huán)支持。 　　難治性休克屬于流感患者最常見(jiàn)的死因之一。流感患者的休克多見(jiàn)于感染性休克，但也可見(jiàn)于心源性休克。流感病毒對(duì)心臟的直接損害比較少見(jiàn)，但有報(bào)道流感病毒導(dǎo)致心肌炎和心包炎;同時(shí)，流感病毒啟動(dòng)促炎因子釋放，間接對(duì)心臟造成損害，使原有的心臟基礎(chǔ)疾病加重。在重癥流感病例，直接和間接的因素均可導(dǎo)致心源性休克。 　　1.感染性休克治療。 　　(1)重視早期液體復(fù)蘇。 　　一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： 　　①中心靜脈壓(CVP)8—12mmHg。 　　②平均動(dòng)脈壓>65mmHg。 　　③尿量>0.5ml/kg/h。 　　④中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8—12mmHg，而SvO2或ScvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。 　　(2)血管活性藥物、正性肌力藥物。 　　去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。多巴酚丁胺一般用于感染性休克治療中經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見(jiàn)改善的患者。 　　(3)對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。 　　(4)ARDS并休克時(shí)，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理，在保證循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，適當(dāng)負(fù)平衡對(duì)患者有利。 　　2.心源性休克治療。 　　遵循ABC原則，補(bǔ)充血容量，血管活性藥物應(yīng)用，正性肌力藥物應(yīng)用，機(jī)械性輔助循環(huán)支持：如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。 　　(三)腎臟支持。 　　流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，多為腎前性和腎性因素引起。急性腎功能衰竭讓患者的死亡率增加10—60%。 　　合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈-靜脈血液濾過(guò)或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患者的液體管理。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。 　　(四)糖皮質(zhì)激素治療。 　　糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此，僅在動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用，一般的劑量為氫化考的松200—300mg/d，甲基潑尼松龍80—120mg/d。兒童劑量：氫化可的松5—10mg/kg.d靜點(diǎn);甲基潑尼松龍1—2mg/kg.d靜點(diǎn)。 　　(五)其他支持治療。 　　流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。此外，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)，也是患者死亡的主要原因。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。在重癥流感病例，要重視營(yíng)養(yǎng)支持，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。 　　四、中醫(yī)治療 　　(一)輕癥。 　　1.風(fēng)熱犯衛(wèi)。 　　(1)主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，微汗。 　　(2)舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。 　　(3)治法：疏風(fēng)清熱。 　　①基本方藥：銀花、連翹、桑葉、菊花、炒杏仁、浙貝母、荊芥、牛蒡子、蘆根、薄荷(后下)、生甘草。 　　②煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。 　　③加減：苔厚膩加藿香、佩蘭;腹瀉加黃連、木香。 　　④常用中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、雙黃連類口服制劑等。 　　2.風(fēng)寒束表。 　　(1)主癥：發(fā)病初期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，身痛頭痛，鼻流清涕，無(wú)汗。 　　(2)舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄而潤(rùn)。 　　(3)治法：辛溫解表。 　　①基本方藥：炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、蘇葉。 　　②煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。 　　③常用中成藥：九味羌活顆粒、散寒解熱口服液。 　　3.熱毒襲肺。 　　(1)主癥：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、咽痛、目赤。 　　(2)舌脈：舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。 　　(3)治法：清肺解毒。 　　①基本方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏(先煎)、知母、蘆根、牛蒡子、浙貝母、金銀花、青蒿、薄荷、瓜蔞、生甘草。 　　②煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。 　　③加減：便秘加生大黃。 　　④常用中成藥：連花清瘟膠囊、蓮花清熱泡騰片、小兒豉翹清熱顆粒等。 　　⑤注意：以上方藥、用量供參考使用，兒童用量酌減，有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。 　　(二)危重癥。 　　1.熱毒壅肺。 　　(1)主癥：高熱，咳嗽咯痰，氣短喘促;或心悸，躁擾不安，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。 　　(2)治法：清熱瀉肺，解毒散瘀。 　　①基本方藥：炙麻黃、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜蔞、黃芩、浙貝母、生大黃、桑白皮、丹參、馬鞭草。 　　②煎服法：水煎400ml，每次200ml，口服，日四次，病情重不能口服者可進(jìn)行結(jié)腸滴注，用量和次數(shù)同上。 　　③加減：持續(xù)高熱，神昏譫語(yǔ)者加服安宮牛黃丸;抽搐者加羚羊角、僵蠶、廣地龍等;腹脹便結(jié)者加枳實(shí)、元明粉。 　　2.正虛邪陷。 　　(1)主癥：呼吸急促或微弱，或輔助通氣，神志淡漠甚至昏蒙，面色蒼白或潮紅，冷汗自出或皮膚干燥，四肢不溫或逆冷，口燥咽干，舌暗淡，苔白，或舌紅絳少津，脈微細(xì)數(shù)，或脈微弱。 　　(2)治法：扶正固脫。 　　①基本方藥：偏于氣虛陽(yáng)脫者選用人參、制附子、干姜、炙甘草、山萸肉等;偏于氣虛陰脫者可選用紅人參、麥冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等。 　　②煎服法：水煎400ml，每次200ml，口服，日四次，病情重不能口服者可進(jìn)行結(jié)腸滴注，用量和次數(shù)同上。 　　③加減：若仍有高熱者加用安宮牛黃丸。 　　第八章 預(yù)防 　　季節(jié)性流感在人與人間傳播能力很強(qiáng)，與有限的有效治療措施相比積極防控更為重要。 　　一、加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育 　　(一)保持室內(nèi)空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場(chǎng)所。 　　(二)咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)使用紙巾等，避免飛沫傳播。 　　(三)經(jīng)常徹底洗手，避免臟手接觸口、眼、鼻。 　　(四)流行期間如出現(xiàn)流感樣癥狀及時(shí)就醫(yī)，并減少接觸他人，盡量居家休息。 　　二、機(jī)構(gòu)內(nèi)暴發(fā)流行的防控 　　當(dāng)流感已在社區(qū)流行時(shí)，同一機(jī)構(gòu)內(nèi)如在72小時(shí)內(nèi)有二人或二人以上出現(xiàn)流感樣癥狀就應(yīng)警惕，積極進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。一旦確診應(yīng)要求患者入院治療或居家休養(yǎng)，搞好個(gè)人衛(wèi)生，盡量避免、減少與他人接觸。當(dāng)確認(rèn)為機(jī)構(gòu)內(nèi)暴發(fā)后，應(yīng)按《傳染病防治法》及《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例》的有關(guān)規(guī)定來(lái)執(zhí)行。醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)時(shí)，有關(guān)隔離防護(hù)等措施應(yīng)參照相關(guān)技術(shù)指南的規(guī)定來(lái)執(zhí)行。 　　三、接種流感疫苗 　　接種流感疫苗是其他方法不可替代的最有效預(yù)防流感及其并發(fā)癥的手段。疫苗需每年接種方能獲有效保護(hù)，疫苗毒株的更換由WHO根據(jù)全球監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定。我國(guó)有關(guān)疫苗接種的技術(shù)指導(dǎo)意見(jiàn)參見(jiàn)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)站信息(www.chinacdc.cn)。 　　(一)優(yōu)先接種人群。 　　1.患流感后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的人群： 　　(1)6—59月齡嬰幼兒。 　　(2)≥60歲老人。 　　(3)患慢性呼吸道病、心血管病、腎病、肝病、血液病、代謝性等疾病的成人和兒童。 　　(4)患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童。 　　(5)生活不能自理者和因神經(jīng)系統(tǒng)疾患等自主排痰困難有上呼吸道分泌物等誤吸風(fēng)險(xiǎn)者。 　　(6)長(zhǎng)期居住療養(yǎng)院等慢性疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)者。 　　(7)妊娠期婦女及計(jì)劃在流感季節(jié)懷孕的婦女。 　　(8)18歲以下青少年長(zhǎng)期接受阿司匹林治療者。 　　2.有較大機(jī)會(huì)將流感病毒傳播給高危人群的人員： 　　(1)醫(yī)療衛(wèi)生保健工作人員。 　　(2)敬老院、療養(yǎng)院等慢性疾病護(hù)理機(jī)構(gòu)工作人員。 　　(3)患流感后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高人群的家庭成員和看護(hù)人員。 　　(二)禁忌者。 　　1.對(duì)卵蛋白或任何疫苗過(guò)敏者。 　　2.中、重度急性發(fā)熱者。 　　3.曾患格林巴利綜合征者。 　　4.醫(yī)師認(rèn)為其他不能接種流感疫苗者。 　　(三)接種方法和時(shí)機(jī)。 　　1.從未接種過(guò)流感疫苗、或前一年僅接種1劑的6月齡—9歲兒童應(yīng)接種2劑，間隔4周;以后每年在流感高發(fā)季節(jié)前接種1劑。其他人群每年1劑。 　　2.接種途徑為肌肉或深度皮下注射，建議嬰幼兒選擇大腿外側(cè)肌肉注射。 　　3.我國(guó)大多數(shù)地區(qū)應(yīng)在每年10月前開(kāi)始接種。 　　四、抗病毒藥物預(yù)防 　　藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒(méi)有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的高合并癥風(fēng)險(xiǎn)人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施。應(yīng)選擇對(duì)流行毒株敏感的抗病毒藥物作為預(yù)防藥物，療程應(yīng)由醫(yī)師決定，一般1—2周。對(duì)于那些雖已接種疫苗但因各種原因?qū)е旅庖咭种疲A(yù)計(jì)難于獲得有效免疫效果者，是否要追加抗病毒藥物預(yù)防及投藥時(shí)機(jī)、療程、劑量等也應(yīng)由醫(yī)師來(lái)做出判斷。 　　五、中醫(yī)預(yù)防 　　與流感患者有明確接觸者： 　　(一)兒童、青壯年，身體強(qiáng)壯者可用下方：金銀花6克、大青葉6克、薄荷3克、生甘草3克，水煎服，每日一付，連服5天。 　　(二)老年體弱者可用下方：黨參6克、蘇葉6克、荊芥6克，水煎服，每日一付，連服5天。 　　附件：編寫(xiě)專家名單(按姓氏筆劃排序) 　　附件： 　　編寫(xiě)專家名單(按姓氏筆劃排序) 　　鐘南山 中國(guó)工程院院士，廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州呼吸疾病研究所、呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 　　王 辰 北京醫(yī)院、北京市呼吸疾病研究所 　　王廣發(fā) 北京大學(xué)第一醫(yī)院 　　鄧國(guó)華 北京協(xié)和醫(yī)院 　　申昆玲 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 　　劉又寧 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 　　劉清泉 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院 　　何禮賢 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 　　吳 昊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 　　李興旺 北京地壇醫(yī)院 　　楊子峰 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州呼吸疾病研究所、呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 　　周平安 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院 　　席修明 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 　　高占成 北京大學(xué)人民醫(yī)院 　　曹 彬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 　　舒躍龍 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所 　　黎毅敏 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州呼吸疾病研究所、呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室