我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險:
編號:___
|被保險人|
|標記或發票號碼|保險貨物名稱|件數|提單或通知單號次|保險金額|
|運輸工具||約啟|賠款償||
|||年月日|||
|(及轉載工具)||于運|付地點||
|||轉載||
|運輸路線|自經到|地點||
|要保險別:基本險附加險別基本險費率‰附加險費率‰|
||投保單位簽章|
||年月日|
頒布單位:國家工商管理局經濟合同司
頒布日期:
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