貨物于　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聯貨票第　　號

集中：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　交接清單　　號

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│　船　名　　│　　　　│航次│　　　　│起　運　港│　　　│到達港│　　│

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│第一接轉船名│　　　　│航次│　　　　│第一換裝港│　　　　　　　　　　│

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│第二接轉船名│　　　　│航次│　　　　│第二換裝港│　　　　　　　　　　│

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│發│　全　稱　│　　　　　　　　　　　│收│　全　稱　│　　　　　　　　│

│貨├─────┼───────────┤貨├─────┼────────┤

│單│地址，電話│　　　　　　　　　　　│單│地址，電話│　　　　　　　　│

│位├─────┼───────────┤位├─────┼────────┤

│　│銀行，賬號│　　　　　　　　　　　│　│銀行，賬號│　　　　　　　　│

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│發貨符號│貨　名│件　數│包　裝│　體　　積　│發貨單位　│水運部門　　│

│　　　　│　　　│　　　│　　　│(長×寬×高)│確定重量，│確定重量，　│

│　　　　│　　　│　　　│　　　│m×m×m　　 │公斤　　　│公斤　　　　│

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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│合　計　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│

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│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│

│發貨單位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│發貨單位(公章)│

│記載事項│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　月　日│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│

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│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│

│水運部門│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│承運日期　　　│

│記載事項│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│(港印)　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│

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