合同編號：____________________

保管人：______________________

寄存人：______________________
??? 簽訂地點：____________________

寄存人：______________________
??? 簽訂時間：______年____月____日

第一條　保管物

保管物名稱：________________________________________________________

性質：______________________________________________________________

數量：______________________________________________________________

價值：______________________________________________________________

第二條　保管場所：__________________________________________________

第三條　保管方法：__________________________________________________

第四條　保管物（是／否）有瑕疵。瑕疵是：___________________________________

第五條　保管物（是／否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：__________________________

第六條　保管物（是／否）有貨幣、有價證券或者其他貴重物。

第七條　保管期限自________年______月_____日至________年____月_____日止。

第八條　寄存人交付保管物時，保管人應當驗收，并給付保管憑證。

第九條　保管人（是／否）允許保管人將保管物轉交他人保管。

第十條　保管費（大寫）________________________________元。

第十一條　保管費的支付方式與時間：____________________________________________

第十二條　寄存人未向保管人支付保管費的，保管人（是／否）可以留置保管物。

第十三條　違約責任：_______________________________

第十四條　合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；也可由當地工商行政管理部門調解；協商或調解不成的，按下列第________種方式解決；

（一）提交________________仲裁委員會仲裁；

（二）依法向人民法院起訴。

第十五條　本合同自________________時成立。

第十六條　其他約定事項：_______________________________________

保管人：______________
寄存人：______________
監制部門：____________
印制單位：____________